Avgitte rapporter

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/09T

Møteulykken mellom en rutebuss og et vogntog 16. oktober 2017 viser utfordringen med å få alle busspassasjerer til å bruke bilbelter, samt hvordan manglende bilbeltebruk påvirker skadeomfang. For å øke bilbeltebruk blant busspassasjerer er det behov for tekniske system for beltepåminnelse i busser, slik den svenske havarikommisjonen anbefalte etter ulykken i Härjedalen i 2017.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med andre nordiske land arbeider for å endre regelverket slik at systemer for påminnelse om beltebruk også implementeres i busser der bilbelter er installert.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/10T

Møteulykken mellom en rutebuss og et vogntog 16. oktober 2017 skjedde mest sannsynlig som følge av at bussføreren fikk et illebefinnende, forårsaket av hjertesykdom. Bussføreren hadde fått innvilget dispensasjon fra helsekravene i førerkortforskriften og hadde fulgt alle pålagte helsekontroller og -tester. Yrkessjåfører ser ut til å ha en større risiko for hjerte- og karsykdommer generelt, og SHT ser et behov for mer kunnskap om dette.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Arbeidstilsynet, sammen med Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) å igangsette en sammensatt forskningsbasert utredning rettet mot helsekrav, arbeidsrelatert helserisiko og individuell oppfølging for yrkessjåfører på vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/05T

Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at det var flere tekniske avvik i tunnelens sikkerhetsutrustning. Flere avvik var kjent for Statens vegvesen i forkant av brannen, og i tillegg ble nye ukjente avvik avdekket under brannen. Undersøkelsen har vist at det ikke foreligger et felles internt avvikshåndteringssystem for tunnelens sikkerhetsutrustning som gir tunnelforvalter mulighet til å overvåke den sikkerhetstekniske driftsstatusen fortløpende.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen etablerer et helhetlig avvikshåndteringssystem for loggføring, håndtering og oppfølging av feil og avvik med sikkerhetsutrustningen i Oslofjordtunnelen.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/06T

Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at periodiske inspeksjoner ikke har vært tilstrekkelige for å avdekke feil og avvik i tunnelens sikkerhetsutrustning. Statens vegvesen har også fraveket egne håndbokskrav om fornyet sikkerhetsgodkjenning av tunneler i drift ved å endre praksis uten at dette er begrunnet nærmere. Undersøkelsen av denne hendelsen har påvist behovet for å følge opp sikkerhetsnivået i Oslofjordtunnelen med jevnlige inspeksjoner og godkjenning.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen fastholder håndbokskravet om å sikkerhetsgodkjenne tunneler i drift gjennom jevnlige helhetlige inspeksjoner.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/07T

Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at beredskapsplanen som var gjeldende under brannen var datert 16. juli 2012. Denne var utarbeidet med foreldede tall for trafikkmengde. Undersøkelsen har også avdekket at det var flere feil med den tekniske sikkerhetsutrustningen i tunnelen under hendelsen, og at beredskapsplanen ikke omhandlet korrektive tiltak ved svikt i teknisk utstyr.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen ajourfører beredskapsplanen i henhold til forskriftskrav, samt krav og retningslinjer i håndbøker.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/08T

Undersøkelsen av brannen i Oslofjordtunnelen 5. mai 2017 har avdekket at Statens vegvesen som tunnelforvalter ikke har gjennomført jevnlige øvelser i Oslofjordtunnelen i henhold til krav i tunnelsikkerhetsforskriften. Siste fullskalaøvelse i tunnelen ble gjennomført 31. mai 2012, fem år før brannen inntraff.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, i samarbeid med utrykningsetatene, planlegger og gjennomfører jevnlige øvelser i Oslofjordtunnelen under så realistiske forhold som mulig.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/04T

En syklist omkom i Raunekleivtunnelen den 11. juli 2017 etter å ha blitt påkjørt bakfra av en personbil inne i tunnelen. Ulykken skjedde i området der det var minst lys fra åpningene og svakest belysning fra tunneltaket i tillegg til at tunnelveggene var mørke. Syklisten måtte sykle i kjørebanen da det ikke var sykkelfelt. Statens vegvesen anså utskifting av armaturene i 2015 som vedlikehold og ikke rehabilitering, og det ble heller ikke foretatt lysberegninger. Undersøkelsen har vist at eldre tunneler som er åpne for syklister og som ikke omhandles av gjeldende forskriftskrav, bør kartlegges og følges opp for å ivareta sikkerheten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hordaland fylkeskommune i samarbeid med Statens vegvesen å gjennomgå aktuelle tunneler som er åpne for syklister og iverksette tiltak som kan ivareta sikkerheten for disse selv om de ikke er dekket av forskriftskrav.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/04T

En syklist omkom i Raunekleivtunnelen den 11. juli 2017 etter å ha blitt påkjørt bakfra av en personbil inne i tunnelen. Ulykken skjedde i området der det var minst lys fra åpningene og svakest belysning fra tunneltaket i tillegg til at tunnelveggene var mørke. Syklisten måtte sykle i kjørebanen da det ikke var sykkelfelt. Statens vegvesen anså utskifting av armaturene i 2015 som vedlikehold og ikke rehabilitering, og det ble heller ikke foretatt lysberegninger. Undersøkelsen har vist at eldre tunneler som er åpne for syklister og som ikke omhandles av gjeldende forskriftskrav, bør kartlegges og følges opp for å ivareta sikkerheten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hordaland fylkeskommune i samarbeid med Statens vegvesen å gjennomgå aktuelle tunneler som er åpne for syklister og iverksette tiltak som kan ivareta sikkerheten for disse selv om de ikke er dekket av forskriftskrav.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/01T

Ulykken ved Karuss barnehage og skole i Kristiansand 7. mars 2017 inntraff på en gangvei, på en tid hvor barn og familier var på vei til skole og barnehage. Et barn omkom i ulykken. Gangveien ble benyttet som adkomstvei til byggeplassen under rehabilitering av Karuss skole. Undersøkelsen har vist at Kristiansand kommune som byggherre, ikke identifiserte behovet for en arbeidsvarslingsplan som en del av SHA-planen for prosjektet. SHT mener at en arbeidsvarslingsplan med tilhørende risikovurdering kunne avdekket muligheten for konflikter mellom kjøretøy og myke trafikanter, samt ivaretatt behovet for eventuell skilting og tilrettelegging av gangveien som adkomstvei.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kristiansand kommune implementerer rutiner for å ivareta trafikksikkerheten ved å sette krav til utarbeidelse av arbeidsvarslingsplaner ved byggeaktivitet i kommunen som berører offentlig vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/02T

I ulykken ved Karuss barnehage og skole i Kristiansand 7. mars 2017 omkom et barn som ble fastklemt under en mobilkran med mangelfull bremsevirkning. Myndighetskontrollen med mobilkranen hadde ikke klart å påvise disse manglene. Mobilkrana var registrert i 2006, og dermed unntatt fra vegtrafikklovens periodiske kjøretøykontroll (PKK). Mobilkraner og annet arbeidsutstyr i henhold til Forskrift om utførelse av arbeid, §13-1, er underlagt krav til sertifisert sakkyndig kontroll. Havarikommisjonens undersøkelse har vist at kontrollordningen mangler entydige retningslinjer for bl.a kontroll av bremser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Arbeidstilsynet som tilsynsmyndighet  påser at sertifisert sakkyndig kontroll av bremsesystemer på mobilkraner og annet motorredskap som ikke er underlagt krav til PKK, gjennomføres på en enhetlig måte og gir tilstrekkelig trafikksikkerhetsnivå.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/03T

I ulykken ved Karuss barnehage og skole i Kristiansand 7. mars 2017 omkom et barn som ble fastklemt under en mobilkran med mangelfull bremsevirkning. Den sertifiserte sakkyndige kontrollen av mobilkranen mangler entydige retningslinjer for bremsekontroll og hadde ikke avdekket manglene. Mobilkraner registrert før 15. september 2012 er unntatt fra periodisk kjøretøykontroll (PKK).

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen iverksetter tiltak som sikrer at alle registrerte mobilkraner og motorredskap som brukes på vei underlegges ensartet og tilstrekkelig kontroll av bremseanlegg.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/01T

Ulykken ved Karuss barnehage og skole i Kristiansand 7. mars 2017 inntraff på en gangvei, på en tid hvor barn og familier var på vei til skole og barnehage. Et barn omkom i ulykken. Gangveien ble benyttet som adkomstvei til byggeplassen under rehabilitering av Karuss skole. Undersøkelsen har vist at Kristiansand kommune som byggherre, ikke identifiserte behovet for en arbeidsvarslingsplan som en del av SHA-planen for prosjektet. SHT mener at en arbeidsvarslingsplan med tilhørende risikovurdering kunne avdekket muligheten for konflikter mellom kjøretøy og myke trafikanter, samt ivaretatt behovet for eventuell skilting og tilrettelegging av gangveien som adkomstvei.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Kristiansand kommune implementerer rutiner for å ivareta trafikksikkerheten ved å sette krav til utarbeidelse av arbeidsvarslingsplaner ved byggeaktivitet i kommunen som berører offentlig vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/02T

I ulykken ved Karuss barnehage og skole i Kristiansand 7. mars 2017 omkom et barn som ble fastklemt under en mobilkran med mangelfull bremsevirkning. Myndighetskontrollen med mobilkranen hadde ikke klart å påvise disse manglene. Mobilkrana var registrert i 2006, og dermed unntatt fra vegtrafikklovens periodiske kjøretøykontroll (PKK). Mobilkraner og annet arbeidsutstyr i henhold til Forskrift om utførelse av arbeid, §13-1, er underlagt krav til sertifisert sakkyndig kontroll. Havarikommisjonens undersøkelse har vist at kontrollordningen mangler entydige retningslinjer for bl.a kontroll av bremser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Arbeidstilsynet som tilsynsmyndighet  påser at sertifisert sakkyndig kontroll av bremsesystemer på mobilkraner og annet motorredskap som ikke er underlagt krav til PKK, gjennomføres på en enhetlig måte og gir tilstrekkelig trafikksikkerhetsnivå.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2018/03T

I ulykken ved Karuss barnehage og skole i Kristiansand 7. mars 2017 omkom et barn som ble fastklemt under en mobilkran med mangelfull bremsevirkning. Den sertifiserte sakkyndige kontrollen av mobilkranen mangler entydige retningslinjer for bremsekontroll og hadde ikke avdekket manglene. Mobilkraner registrert før 15. september 2012 er unntatt fra periodisk kjøretøykontroll (PKK).

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen iverksetter tiltak som sikrer at alle registrerte mobilkraner og motorredskap som brukes på vei underlegges ensartet og tilstrekkelig kontroll av bremseanlegg.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/14T

Undersøkelsen av vogntogbrannen i Måbøtunnelen 19. mai 2016 har vist at det oppsto lekkasje i hydraulikksystemet som var montert i nærheten av varme flater og ikke var tilstrekkelig avskjermet. Høyt trykk i kombinasjon med gnisseskader på slanger forårsaket sannsynligvis brannen. Undersøkelsen har vist at sikkerheten ved godkjenning og bruk er mangelfullt ivaretatt gjennom dagens regelverk og godkjenningsrutiner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer sine rutiner for godkjenning av kjøretøy med hydraulikksystemer som er aktive under kjøring.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/15T

Undersøkelsen av vogntogbrannen i Måbøtunnelen 19. mai 2016 avdekket at serviceplan til påbygget ikke inngikk i lastebilleveransen og at bileier heller ikke hadde etablert et internt vedlikeholdssystem for dette påbygget. SHT mener at lastebilimportøren bør ha rutiner som kommuniserer eventuelle servicebehov som gjelder påbygget ved overlevering av nye lastebiler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at lastebilimportøren som totalleverandør sikrer at servicebehov for påbygg kommuniseres til kunden.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/16T

Undersøkelsen av vogntogbrannen i Måbøtunnelen 19. mai 2016 har avdekket at det var slitasjeskader inn til stålcorden på to hydraulikkslanger på lastebilen som ble brukt til å styre hjulene på tilhengeren. Lekkasjen som oppstod kunne trolig vært forhindret dersom skadene på hydraulikkslangene hadde vært gjenstand for kontroll og/eller visuell inspeksjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å innlemme inspeksjoner av hydraulikksystemer som er aktive under kjøring i aktuelle kontroller.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/12T

Undersøkelsen av møteulykken på E6 i Bjørnbærvika 1. desember 2016 har vist at det er stor avstand mellom målestasjoner som registrerer vegtemperatur. Vegtemperaturmålinger er et svært viktig verktøy for entreprenørs beslutningstøtte, for å kunne iverksette preventive tiltak i værsituasjoner rundt 0oC. Dette ansees som særlig viktig på strekninger og punkter som er har krevende geometri i kombinasjon med vær- og klimautfordringer.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår plasseringer og tetthet av målestasjoner langs E6 i området rundt Mo i Rana, for å forsterke beslutningstøtten for vinterdriften i området.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/13T

Undersøkelsen av møteulykken på E6 ved Bjørnbærvika 1. desember 2016 avdekket at det ble målt avvik i kurvens tverrfall etter reasfaltering i 2015. Tverrfall og kurveradius er viktig parametere for kjøresikkerheten, men kan være vanskelig å registrere for trafikantene under gode friksjonsforhold. SHT mener at dette aspektet ikke er godt nok ivaretatt i arbeidsbeskrivelsen og kontroll av asfaltarbeider.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen implementerer rutiner for å avdekke uheldig tverrfall i kurver i forkant av reasfaltering, slik at dette kan utbedres og kontrolleres i etterkant av utførte asfaltarbeider.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/10T

To bussbranner i Trondheim i 2016 startet i skiltlysene av typen LED som belyste det bakre kjennemerket på bussene. Skiltlysene har etter all sannsynlighet hatt sprekker, som stammet fra en feil i produksjonen, og som muliggjorde fuktinntrenging i lysene. Ledningsnettet til skiltlysene var sikret med en 15 A sikring, som er for høyt for å hindre en brannfarlig kortslutning, og langt over hva lysprodusent anbefaler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Solaris Norge gjennomgår og forbedrer dimensjonering av det elektriske anlegget på eksisterende og tilsvarende busser, slik at sikringskurser blir en effektiv barriere mot brann ved komponentfeil.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/11T

Undersøkelsen av to bussbranner i Trondheim i 2016 viste at bussenes originale glødepærer i skiltlysene var erstattet med nye LED-lys, som har andre egenskaper og annen konstruksjon. Ledningsnettet til skiltlysene var sikret med en 15 A sikring, langt over den strømstyrken et LED-lys trenger og hva lysprodusent anbefaler. Kjøretøyforskriften, og ECE 107 beskriver at det elektriske anlegget skal dimensjoneres etter kapasitet i sikringer og ledningsnett, men også at flere kurser kan være sikret av en enkelt sikring eller bryter. Regelverket spesifiserer imidlertid ikke hvilken kapasitet en krets med en enkelt sikring og flere forbrukere kan ha. 

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å følge opp kravene i gjeldende regelverk om dimensjonering av sikringer og strømkurser slik at dette blir en effektiv barriere mot brann ved feil i alle typer (LED) elektriske komponenter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/10T

To bussbranner i Trondheim i 2016 startet i skiltlysene av typen LED som belyste det bakre kjennemerket på bussene. Skiltlysene har etter all sannsynlighet hatt sprekker, som stammet fra en feil i produksjonen, og som muliggjorde fuktinntrenging i lysene. Ledningsnettet til skiltlysene var sikret med en 15 A sikring, som er for høyt for å hindre en brannfarlig kortslutning, og langt over hva lysprodusent anbefaler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Solaris Norge gjennomgår og forbedrer dimensjonering av det elektriske anlegget på eksisterende og tilsvarende busser, slik at sikringskurser blir en effektiv barriere mot brann ved komponentfeil.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/11T

Undersøkelsen av to bussbranner i Trondheim i 2016 viste at bussenes originale glødepærer i skiltlysene var erstattet med nye LED-lys, som har andre egenskaper og annen konstruksjon. Ledningsnettet til skiltlysene var sikret med en 15 A sikring, langt over den strømstyrken et LED-lys trenger og hva lysprodusent anbefaler. Kjøretøyforskriften, og ECE 107 beskriver at det elektriske anlegget skal dimensjoneres etter kapasitet i sikringer og ledningsnett, men også at flere kurser kan være sikret av en enkelt sikring eller bryter. Regelverket spesifiserer imidlertid ikke hvilken kapasitet en krets med en enkelt sikring og flere forbrukere kan ha. 

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å følge opp kravene i gjeldende regelverk om dimensjonering av sikringer og strømkurser slik at dette blir en effektiv barriere mot brann ved feil i alle typer (LED) elektriske komponenter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/05T

Overhalla Transport AS har etter ulykken erstattet alle eksisterende A-krakker med tilsvarende utstyr som er sertifisert og godkjent for nærmere angitte vekter og belastninger. De har også utarbeidet et kvalitetssystem, hvor plassering og sikring av last samt opplæring av førere er beskrevet. SHT mener imidlertid at kvalitetssystemet bør videreutvikles da det vurderes som mangelfullt når det gjelder plassering og sikring av last, samt opplæring av førere innenfor dette området.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Overhalla Transport AS reviderer sitt kvalitetssystem slik at det gir spesifikk veiledning eller føring for sikring av stående betongelementer som transporteres både med og uten bruk av A-krakker, og at førerne gis tilstrekkelig opplæring innenfor dette området.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/06T

Seafront Transport AS har prosedyre for plassering og sikring av last som etter SHT vurdering ikke gir førerne nødvendig veiledning om hvordan sikringen konkret må uføres for at lasten skal sikres forskriftsmessig. Prosedyren er utformet slik at føreren må ha høy kompetanse i matematikk, mekanikk og fysikk for å kunne vurdere hvordan lastsikringen skal utføres. SHT mener prosedyren bør gi føringer for antall og type kjettinger som må brukes, og hvordan disse skal plasseres. Det bør i tillegg gis informasjon om evt. andre tiltak som må iverksettes for at lasten skal tilfredsstille gjeldende krav til sikring av last.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Seafront Transport AS reviderer sin prosedyre for plassering og sikring av last, slik at denne gir spesifikk veiledning eller føring for sikring av stående betongelementer som transporteres både med og uten bruk av A-krakker.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/07T

Undersøkelsen av ulykken på Fv 770 ved Nakling avdekket at det var mangler ved lastsikringsutstyret som ble benyttet. Det samme skjedde ved ulykken på Rv 44 ved Tengs i Rogaland i 2005. I begge ulykkene brøt A-krakkene sammen da de ikke var dimensjonert for de belastningene de ble utsatt for. Etter ulykken i 2005 tilrådde SHT at det ble satt dimensjoneringskrav til slikt lastsikringsutstyr. Denne tilrådingen ble lukket ved at Statens vegvesen ville innføre krav iht. NS-EN 12195-2, 3 og 4. Ved gjennomgang av forslagene til nye forskrifter om bruk av kjøretøy mener SHT det er uklart om disse også regulerer A-krakker og annet spesiallaget lastsikringsutstyr. SHT mener det bør komme klart fram at de nye forskriftene også omfatter slikt utstyr.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at det i nye forskrifter for bruk av kjøretøy kreves at lastsikringsutstyr som ikke oppfyller angitte standardene, eller annet lastsikringsutstyr som ikke er beskrevet i disse, kan godtas hvis det kan dokumenteres at det tåler de krefter som beskrives i forslag til nye forskriftenes § 3-3, pkt. 2 og 3.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/08T

Undersøkelsen har avdekket at det var mangler ved plassering og sikring av last både ved ulykken på Fv 770 ved Nakling og på E18 ved Tvedestrand. Det samme var tilfelle ved ulykken på Rv 44 ved Tengs i Rogaland i 2005. Etter ulykkene i 2005 tilrådde SHT at det ble satt krav til at avsender/transportør skulle utarbeide dokumentasjon/beregninger som dokumenterte forsvarlig plassering/sikring av gods med store vekter/dimensjoner. Denne tilrådingen ble lukket ved at Statens vegvesen skulle utrede dette nærmere når NS-EN 12195-1 forelå. Forslag til nye forskrifter om sikring av last inneholder ikke slike krav. SHT mener slik dokumentasjon er et viktig tiltak for å bedre transportsikkerheten, og vil derfor følge opp tilrådingen gitt i rapporten etter ulykkene i 2005 med en ny tilråding innenfor samme område.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at det i nye forskrifter om bruk av kjøretøy settes krav til at transportør/avsender skal framskaffe dokumentasjon/beregninger eller spesielle veiledninger som dokumenterer forsvarlig plassering/sikring av gods med store vekter og dimensjoner, i de tilfellene dette ikke er tilgjengelig for føreren.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/09T

Gjennom undersøkelsen av ulykken på Fv 770 ved Nakling og på E18 ved Tvedestrand er det avdekket mangler ved plassering og sikring av last. Med den utviklingen som har vært innenfor transportnæringen de siste årene er det etter SHTs oppfatning ikke mulig for føreren alene å kunne oppfylle de kravene som er satt til han i forbindelse med plassering og sikring av last. Ofte må det benyttes spesialutstyr både i forbindelse med transporten og sikring av godset, som transportør eller avsender må skaffe til veie. Beregninger må også gjennomføres ved transport av flere typer gods for å kunne sikre dette forskriftsmessig. SHT mener at transportør og avsender må få et medansvar for at lasten er forsvarlig og forskriftsmessig sikret.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen foreslår å endre Vegtrafikklovens § 23, slik at både transportør og evt. avsender får et medansvar for at lasten er tilstrekkelig sikret, i tillegg til det ansvaret føreren allerede er pålagt.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/01T

Undersøkelsen av møteulykken mellom en bergepanser og en varebil 7. mars 2016 under militærøvelsen Cold Response, har vist at vilkårene fra Statens vegvesen i fritaket for ledsagerbil var utilstrekkelig for å ivareta trafikksikkerheten for ordinær trafikk. SHT mener kampsonens utstrekning var for dårlig definert, det var manglende kompenserende tiltak og utilstrekkelig varsling til ordinære trafikanter.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer sin praksis for behandling av søknader, vilkår for dispensasjoner, fritak, varsling og skilting ved militærøvelser.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/02T

Undersøkelsen av møteulykken mellom en bergepanser og en varebil 7. mars 2016 under militærøvelsen Cold Response, har vist at kampsonens utstrekning var for lang i forhold varslingen gitt til siviltrafikken. SHT mener at bruk av skilthengere i hver ende samt oppsyn av mobile militærpolitipatruljer ikke var tilstrekkelig kompenserende for bortfall av ledsagerbil i en 40 km lang kampsone.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Forsvarets operative hovedkvarter (FOH), i den sentrale øvelsesplanleggingen, setter krav til sikkerhetsnivå i kampsoner for å sikre avvikling av sivil veitrafikk på strekninger med militære kjøretøy uten ledsagerbil.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/03T

Undersøkelsen av møteulykken mellom en bergepanser og en varebil 7. mars 2016 under militærøvelsen Cold Response, har vist at vilkårene i fritaket for ledsagerbil fra Statens vegvesen var utilstrekkelig for å ivareta trafikksikkerheten for ordinær trafikk. Varslingstilhengerne i kampsonene, som var godkjent av Statens vegvesen, var etter det SHT mener, ikke tilstrekkelig for å opplyse ordinær trafikk om at de kjørte inn i en kampsone der store militære kjøretøy opererte uten ledsagerbil.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samråd med Forsvarets operative hovedkvarter forbedrer skilting og varsling i kampsoner slik at ordinære trafikanter blir tilstrekkelig informert om farens utstrekning og innhold.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2017/04T

Møteulykken mellom en bergepanser og en varebil 7. mars 2016 under militærøvelsen Cold Response, har vist at bergepanseren har lite egnede kjøreegenskaper på vei med varierende friksjonsforhold og møtende trafikk. Kjøreopplæringen på beltekjøretøy i Forsvaret omhandler ikke spesifikt utfordringer med splitfriksjon ved kjøring på vei.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Forsvaret inkluderer splitfriksjon ved kjøring på offentlig vei som en del av kjøreopplæringen av beltekjøretøy for å forsterke bevisstheten rundt dette.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/17T

Undersøkelsen av brannen i bussene på Furubakken ved Bekkestua den 25. januar 2016 har vist at den elektriske 230 V installasjonen i bussene med vern, skjøteutstyr og DEFA-ledningssystem ikke var tilpasset den tilkoblede effekten på 3900 watt. Kombinert med feil montasje oppsto det brann i dette anlegget under ladning. Det var ikke framlagt noen samsvarserklæring som dokumenterer at denne montasjen var i henhold til forskriftene. Selv om ingen offentlig myndighet har etterspurt denne ved godkjenning eller kontroll av bussene, er utarbeidelsen av dokumentet viktig for å ivareta kvalitet og sikkerhet ved slike montasjer samtidig som det oppfyller et forskriftskrav.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Volvo Bus Corporation forbedrer sine rutiner ved montasje av utstyr som er underlagt elsikkerhetsforskriftene og dokumenterer at sikkerhetskravene er oppfylt gjennom samsvarserklæring.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/18T

Undersøkelsen av brannen i bussene på Furubakken ved Bekkestua den 25. januar 2016 har vist at Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap ikke ser behov for å føre spesielt tilsyn og oppfølging med 230 V utstyr som pluggbare systemer i kjøretøy. Dette selv om det er krav om samsvarserklæring etter forskrift om elektriske lavspenningsanlegg. Bilforskriften, som forvaltes av Statens vegvesen, dekker ikke 230 V anlegg for ekstern tilkobling i kjøretøy, og gir ingen krav om myndighetstilsyn av slike anlegg. Kravet om samsvarserklæring følges derfor ikke opp av noen myndighet. SHT vurderer på bakgrunn av det ovennevnte at montering og oppfølging av 230 V utstyr i kjøretøy ikke dekkes i tilstrekkelig grad av offentlig godkjenning, tilsyn eller kontroll.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap forbedrer og samordner godkjenning og kontroll av utstyr for ekstern strømforsyning i kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/13T

Skatestraumtunnelens dreneringssystem er i likhet med hoveddelen av de øvrige tunnelene i Norge utformet etter Statens vegvesens håndbok om veitunneler. Tunnelens fall på 10 % i kombinasjon med dreneringssystemets manglende evne til å fange opp væsken på veioverflaten, medførte at bensinlekkasjen raskt fikk en stor overflate som i sin tur genererte den kraftige varmen, røykutviklingen, og intensiteten under brannen 15. juli 2015. For å hindre spredning av farlig utslipp fra kjøretøy og redusere utstrekningen av skadestedet, bør kapasiteten til tunnelers spillvannsdrenering dimensjoneres slik at større utslipp av farlige væsker blir fanget opp og stanset på et tidligere tidspunkt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen reviderer kravene til dreneringssystem i tunneler, slik at de dimensjoneres for å håndtere utslipp av større mengder farlige væsker som renner fra kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/14T

Risikoanalysene for Skatestraumtunnelen som er gjennomført både før og etter brannen 15. juli 2015 følger ikke anbefalingene gitt i Håndbok V721 Risikovurderinger i vegtrafikken om at tiltak skal vurderes eller gjennomføres ved de alvorligste senarioene/hendelsene, uavhengig av sannsynlighet. SHT mener at risikoanalysene er mangelfulle med hensyn til vurderinger av scenario og risikoreduserende tiltak. Mangelfulle risikoanalyser kan medføre at skadepotensialet og den enkelte tunnelens særegenheter ikke blir tilstrekkelig vurdert og ivaretatt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sogn og Fjordane fylkeskommune og Statens vegvesen ved gjennomføring av risikoanalyser beskriver og følger opp tiltak i forbindelse med beskrevne senarioer/hendelser.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/15T

Undersøkelsen av brannen i Skatestraumtunnelen 15. juli 2015 har vist at trafikantene hadde et lite tidsrom til å evakuere tunnelen da tanktilhengeren løsnet. I denne hendelsen reagerte trafikantene riktig og raskt, men en liten endring av omstendighetene kunne medført dramatiske konsekvenser. Fordi det er så lite tidsvindu og stor branneffekt, mener SHT at restriksjoner i forbindelse med transport av farlig gods gjennom Skatestraumtunnelen og tilsvarende tunneler må vurderes.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at aktuell veimyndighet i samarbeid med DSB innfører restriksjoner i forbindelse med transport av farlig gods i tunneler, basert på risikovurdering av den enkelte tunnel.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/16T

Undersøkelsen av brannen i Skatestraumstunnelen 15. juli 2015 viser at Sogn og Fjordane fylkeskommune sin sikkerhetsoppfølging av tunnelen ikke har vært tilfredsstillende. Risikoanalysene for Skatestraumtunnelen, både før og etter brannen, er mangelfulle med hensyn til vurderinger av scenario og tiltak. Oppbyggingen av tunnelen etter brannen har ikke økt kapasiteten til overvannsystemet for å forhindre at væske spres over store arealer. Det er heller ikke vurdert eller iverksatt konsekvensreduserende tiltak eller restriksjoner i forbindelse med transport av farlig gods.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sogn og Fjordane fylkeskommune gjennomgår og styrker sin sikkerhetsoppfølging av Skatestraumtunnelen og andre tunneler på fylkesveiene.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/13T

Skatestraumtunnelens dreneringssystem er i likhet med hoveddelen av de øvrige tunnelene i Norge utformet etter Statens vegvesens håndbok om veitunneler. Tunnelens fall på 10 % i kombinasjon med dreneringssystemets manglende evne til å fange opp væsken på veioverflaten, medførte at bensinlekkasjen raskt fikk en stor overflate som i sin tur genererte den kraftige varmen, røykutviklingen, og intensiteten under brannen 15. juli 2015. For å hindre spredning av farlig utslipp fra kjøretøy og redusere utstrekningen av skadestedet, bør kapasiteten til tunnelers spillvannsdrenering dimensjoneres slik at større utslipp av farlige væsker blir fanget opp og stanset på et tidligere tidspunkt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen reviderer kravene til dreneringssystem i tunneler, slik at de dimensjoneres for å håndtere utslipp av større mengder farlige væsker som renner fra kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/14T

Risikoanalysene for Skatestraumtunnelen som er gjennomført både før og etter brannen 15. juli 2015 følger ikke anbefalingene gitt i Håndbok V721 Risikovurderinger i vegtrafikken om at tiltak skal vurderes eller gjennomføres ved de alvorligste senarioene/hendelsene, uavhengig av sannsynlighet. SHT mener at risikoanalysene er mangelfulle med hensyn til vurderinger av scenario og risikoreduserende tiltak. Mangelfulle risikoanalyser kan medføre at skadepotensialet og den enkelte tunnelens særegenheter ikke blir tilstrekkelig vurdert og ivaretatt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sogn og Fjordane fylkeskommune og Statens vegvesen ved gjennomføring av risikoanalyser beskriver og følger opp tiltak i forbindelse med beskrevne senarioer/hendelser.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/15T

Undersøkelsen av brannen i Skatestraumtunnelen 15. juli 2015 har vist at trafikantene hadde et lite tidsrom til å evakuere tunnelen da tanktilhengeren løsnet. I denne hendelsen reagerte trafikantene riktig og raskt, men en liten endring av omstendighetene kunne medført dramatiske konsekvenser. Fordi det er så lite tidsvindu og stor branneffekt, mener SHT at restriksjoner i forbindelse med transport av farlig gods gjennom Skatestraumtunnelen og tilsvarende tunneler må vurderes.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at aktuell veimyndighet i samarbeid med DSB innfører restriksjoner i forbindelse med transport av farlig gods i tunneler, basert på risikovurdering av den enkelte tunnel.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/16T

Undersøkelsen av brannen i Skatestraumstunnelen 15. juli 2015 viser at Sogn og Fjordane fylkeskommune sin sikkerhetsoppfølging av tunnelen ikke har vært tilfredsstillende. Risikoanalysene for Skatestraumtunnelen, både før og etter brannen, er mangelfulle med hensyn til vurderinger av scenario og tiltak. Oppbyggingen av tunnelen etter brannen har ikke økt kapasiteten til overvannsystemet for å forhindre at væske spres over store arealer. Det er heller ikke vurdert eller iverksatt konsekvensreduserende tiltak eller restriksjoner i forbindelse med transport av farlig gods.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sogn og Fjordane fylkeskommune gjennomgår og styrker sin sikkerhetsoppfølging av Skatestraumtunnelen og andre tunneler på fylkesveiene.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/08T

Med bakgrunn i undersøkelse av 15 ulykker/hendelser hvor krokcontainere har falt av eller kjøretøy har veltet, samt funn og konklusjoner fra testoppdrag gjennomført av SP (Sveriges tekniska forskningsinstitut) mener SHT at de fastmonterte innfestingsløsningene, som er av de mest brukte, ikke gav tilstrekkelig sikkerhet i forhold til lastsikringskravene. Undersøkelsen har også vist at det er et gap mellom myndighetenes og brukernes oppfatning om behovet for tilleggssikring.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen avklarer om lastsikringskravene i forskrift om bruk av kjøretøy er oppfylt for nye og brukte krokcontainere når disse kun er festet med det fastmonterte låssystemet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/09T

SHT har gjennomført sikkerhetsundersøkelser av flere ulykker med krokcontainertransport siden 2009. Undersøkelser viser at sikringen av containerne i mange tilfeller ikke har vært tilstrekkelig, og at containere derfor har løsnet ved sideveisbelastning. Svensk standard SS3021:2014 «Vägfordon – Rullflaksramar – Mått» er den standarden som de fleste krokcontainere på det norske markedet er bygget etter. Standarden omfatter ikke lastsikringskrav, men omfatter mål og kompatibilitet. SHT vurdere at den mangler vesentlige sikkerhetskrav til styrke for materialer og låssystemer, samt krav til veiledning for sikker bruk, vedlikehold og kontroll.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norsk Industri i samarbeid med andre interesseorganisasjoner og leverandører tar initiativ til en revisjon av standard SS3021:2014 for å bedre sikkerheten.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/10T

Undersøkelser av krokcontainere og låssystemer for disse har avdekket at vedlikeholds- og kontrollrutiner hos transportvirksomheter og eiere av containere ikke er tilstrekkelig. Arbeidstilsynet har heller ikke hatt høy prioritet på tilsyn på dette området, og bransjen er ikke underlagt noen tredjepartskontroll av påbygg og containere. SHT mener dette er et område som er meget krevende for førers daglige egenkontroll, og at god virksomhetsintern opplæring og oppfølging følgelig kreves for å ivareta sikkerheten. SHT ser behov for at Arbeidstilsynet i sitt tilsyn følger opp de aktuelle virksomhetene i denne ulykkesforebyggende aktiviteten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Arbeidstilsynet øker tilsynet med transportbransjens vedlikeholds- og kontrollrutiner for krokcontainere og låssystemer.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/11T

Undersøkelsen har vist at det ikke er systematisk offentlig kontroll av tilstand på krokcontainere og innfestingspunkter på kjøretøyene. De fastmonterte låsene på kjøretøyene til krokcontainere må ikke dokumenteres ved førstegangsregistrering og har ikke vært et kontrollpunkt i forbindelse med PKK (periodisk kjøretøykontroll). Svakheter ved krokcontainere og påbygg fanges kun i begrenset grad opp av Statens vegvesens utekontroller når de utfører kontroll av lastsikring, og kun Arbeidstilsynet har hjemmel i sine forskrifter for tilsyn av krokcontainere og innfestingspunkter på kjøretøyene. SHT anser det som viktig at kontroll av krokcontainertransport gjennomføres helhetlig og rettet mot sikkerhet i alle ledd.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen og Arbeidstilsynet samordner sin godkjennings- og kontrollvirksomhet av krokcontainertransport slik at den totale sikkerheten i alle faser ivaretas.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/12T

SHT har gjennom sine undersøkelser av uønskede hendelser med krokcontainertransport funnet at Statens vegvesen i flere tilfeller har bistått politiet med tekniske undersøkelser. Statens vegvesen mangler imidlertid et system for rapportering og systematisk læring på bakgrunn av denne informasjonen i etaten på landsbasis. Sett i lys av Statens vegvesens rolle som tilsynsansvarlig for trafikant og kjøretøy samt med sektoransvar for trafikksikkerhet, mener SHT at Statens vegvesen i større grad bør utnytte kunnskap som erverves gjennom sitt bistandsarbeid til politiet, til å iverksette tiltak i egen etat.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å etablere et internt system for rapportering og systematisk læring på bakgrunn av informasjon fra bistandsoppdrag for politiet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/08T

Med bakgrunn i undersøkelse av 15 ulykker/hendelser hvor krokcontainere har falt av eller kjøretøy har veltet, samt funn og konklusjoner fra testoppdrag gjennomført av SP (Sveriges tekniska forskningsinstitut) mener SHT at de fastmonterte innfestingsløsningene, som er av de mest brukte, ikke gav tilstrekkelig sikkerhet i forhold til lastsikringskravene. Undersøkelsen har også vist at det er et gap mellom myndighetenes og brukernes oppfatning om behovet for tilleggssikring.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen avklarer om lastsikringskravene i forskrift om bruk av kjøretøy er oppfylt for nye og brukte krokcontainere når disse kun er festet med det fastmonterte låssystemet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/09T

SHT har gjennomført sikkerhetsundersøkelser av flere ulykker med krokcontainertransport siden 2009. Undersøkelser viser at sikringen av containerne i mange tilfeller ikke har vært tilstrekkelig, og at containere derfor har løsnet ved sideveisbelastning. Svensk standard SS3021:2014 «Vägfordon – Rullflaksramar – Mått» er den standarden som de fleste krokcontainere på det norske markedet er bygget etter. Standarden omfatter ikke lastsikringskrav, men omfatter mål og kompatibilitet. SHT vurdere at den mangler vesentlige sikkerhetskrav til styrke for materialer og låssystemer, samt krav til veiledning for sikker bruk, vedlikehold og kontroll.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norsk Industri i samarbeid med andre interesseorganisasjoner og leverandører tar initiativ til en revisjon av standard SS3021:2014 for å bedre sikkerheten.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/10T

Undersøkelser av krokcontainere og låssystemer for disse har avdekket at vedlikeholds- og kontrollrutiner hos transportvirksomheter og eiere av containere ikke er tilstrekkelig. Arbeidstilsynet har heller ikke hatt høy prioritet på tilsyn på dette området, og bransjen er ikke underlagt noen tredjepartskontroll av påbygg og containere. SHT mener dette er et område som er meget krevende for førers daglige egenkontroll, og at god virksomhetsintern opplæring og oppfølging følgelig kreves for å ivareta sikkerheten. SHT ser behov for at Arbeidstilsynet i sitt tilsyn følger opp de aktuelle virksomhetene i denne ulykkesforebyggende aktiviteten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Arbeidstilsynet øker tilsynet med transportbransjens vedlikeholds- og kontrollrutiner for krokcontainere og låssystemer.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/11T

Undersøkelsen har vist at det ikke er systematisk offentlig kontroll av tilstand på krokcontainere og innfestingspunkter på kjøretøyene. De fastmonterte låsene på kjøretøyene til krokcontainere må ikke dokumenteres ved førstegangsregistrering og har ikke vært et kontrollpunkt i forbindelse med PKK (periodisk kjøretøykontroll). Svakheter ved krokcontainere og påbygg fanges kun i begrenset grad opp av Statens vegvesens utekontroller når de utfører kontroll av lastsikring, og kun Arbeidstilsynet har hjemmel i sine forskrifter for tilsyn av krokcontainere og innfestingspunkter på kjøretøyene. SHT anser det som viktig at kontroll av krokcontainertransport gjennomføres helhetlig og rettet mot sikkerhet i alle ledd.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen og Arbeidstilsynet samordner sin godkjennings- og kontrollvirksomhet av krokcontainertransport slik at den totale sikkerheten i alle faser ivaretas.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/12T

SHT har gjennom sine undersøkelser av uønskede hendelser med krokcontainertransport funnet at Statens vegvesen i flere tilfeller har bistått politiet med tekniske undersøkelser. Statens vegvesen mangler imidlertid et system for rapportering og systematisk læring på bakgrunn av denne informasjonen i etaten på landsbasis. Sett i lys av Statens vegvesens rolle som tilsynsansvarlig for trafikant og kjøretøy samt med sektoransvar for trafikksikkerhet, mener SHT at Statens vegvesen i større grad bør utnytte kunnskap som erverves gjennom sitt bistandsarbeid til politiet, til å iverksette tiltak i egen etat.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å etablere et internt system for rapportering og systematisk læring på bakgrunn av informasjon fra bistandsoppdrag for politiet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/03T

Brannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015 kunne trolig vært forhindret dersom føreren hadde foretatt en sikkerhetssjekk av bussen før innkjøring i tunnelen. En sikkerhetssjekk bør inneholde en kort stopp på egnet sted hvor kjøretøy kan inspiseres for lekkasjer, unormal varmgang eller røykutvikling.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, basert på en vurdering av gjennomførbar og virkningsfull løsning, etablerer mulighet for og anbefaling om sikkerhetssjekk ved innkjøringen til utsatte tunneler.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/04T

Da bussføreren tok ut brannslokkingsapparatet fra veggen i den 11,4 km lange Gudvangatunnelen 11. august 2015, startet brannventilasjonen automatisk med forhåndsbestemt trekkretning mot Gudvangen. Dette medførte at røyken snudde og ble ventilert i den lengste retningen hvor flest trafikanter befant seg (i dette tilfellet hele 11,1 km). Automatikken, som er brukt i flere av de lengste tunnelene i Norge, utsatte trafikanter nærmest brannstedet for større fare og reduserte deres muligheter for selvredning. Det påvirket også VTS og brannvesenet sin situasjonskontroll i en tidlig fase.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, basert på en risikoanalyse for utsatte tunneler, endrer automatikken og sørger for at ventilasjonsstyringen ivaretar trafikantenes muligheter for selvredning.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/05T

Undersøkelsen av bussbrannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015, samt brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 og brannen i Oslofjordtunnelen 23. juni 2011, har vist at Statens vegvesens utstyr og rutiner kan være avgjørende for utfallet ved brann i tunnel. SHT savner teknologi som kan gi sanntidsoversikt over antall kjøretøy og plassering og antall personer i tunnelen, samt umiddelbar varsling av trafikantene om brann.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer utstyr og rutiner ved brann i tunnel. Herunder utvikling av teknologi for sanntidsinformasjon og instrukser for VTS som tilsier umiddelbar varsling av trafikanter ved brann.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/06T

Under bussbrannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015 besluttet brannvesenet å snu brannventilasjonen i tunnelen for å komme frem til trafikanter som var fanget i røyken. Denne innsatsen ble forsinket fordi meldingen til VTS måtte gå via 110-sentralen da mobilnettet ble ustabilt. SHT mener at direkte og uavbrutt kommunikasjon er svært viktig i beredskapssituasjoner, og at VTS bør ha direkte kommunikasjon med nødetatene i form av å være tilknyttet Nødnett.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med Direktoratet for nødkommunikasjon sørger for at Vegtrafikksentralene blir tilknyttet Nødnett i tunneler.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/07T

Bussbrannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015 er trolig første gang røykventilasjon har blitt snudd av brannvesenet midt i en aksjon basert på innkommet viktig informasjon om trafikanter fanget i røyk. SHT mener at dette er en taktikk som kan videreutvikles og brukes i flere tunneler, gitt at faktorer som for eksempel tilgjengelig brannvesen på begge sider, responstid, kompetanse og utstyr er tilstede.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at DSB videreutvikler hvordan brannvesenets innsats og røykstyring best kan støtte opp under selvredningsprinsippet for trafikanter i en tunnelbrann.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/03T

Brannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015 kunne trolig vært forhindret dersom føreren hadde foretatt en sikkerhetssjekk av bussen før innkjøring i tunnelen. En sikkerhetssjekk bør inneholde en kort stopp på egnet sted hvor kjøretøy kan inspiseres for lekkasjer, unormal varmgang eller røykutvikling.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, basert på en vurdering av gjennomførbar og virkningsfull løsning, etablerer mulighet for og anbefaling om sikkerhetssjekk ved innkjøringen til utsatte tunneler.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/04T

Da bussføreren tok ut brannslokkingsapparatet fra veggen i den 11,4 km lange Gudvangatunnelen 11. august 2015, startet brannventilasjonen automatisk med forhåndsbestemt trekkretning mot Gudvangen. Dette medførte at røyken snudde og ble ventilert i den lengste retningen hvor flest trafikanter befant seg (i dette tilfellet hele 11,1 km). Automatikken, som er brukt i flere av de lengste tunnelene i Norge, utsatte trafikanter nærmest brannstedet for større fare og reduserte deres muligheter for selvredning. Det påvirket også VTS og brannvesenet sin situasjonskontroll i en tidlig fase.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, basert på en risikoanalyse for utsatte tunneler, endrer automatikken og sørger for at ventilasjonsstyringen ivaretar trafikantenes muligheter for selvredning.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/05T

Undersøkelsen av bussbrannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015, samt brannen i Gudvangatunnelen 5. august 2013 og brannen i Oslofjordtunnelen 23. juni 2011, har vist at Statens vegvesens utstyr og rutiner kan være avgjørende for utfallet ved brann i tunnel. SHT savner teknologi som kan gi sanntidsoversikt over antall kjøretøy og plassering og antall personer i tunnelen, samt umiddelbar varsling av trafikantene om brann.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår og forbedrer utstyr og rutiner ved brann i tunnel. Herunder utvikling av teknologi for sanntidsinformasjon og instrukser for VTS som tilsier umiddelbar varsling av trafikanter ved brann.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/06T

Under bussbrannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015 besluttet brannvesenet å snu brannventilasjonen i tunnelen for å komme frem til trafikanter som var fanget i røyken. Denne innsatsen ble forsinket fordi meldingen til VTS måtte gå via 110-sentralen da mobilnettet ble ustabilt. SHT mener at direkte og uavbrutt kommunikasjon er svært viktig i beredskapssituasjoner, og at VTS bør ha direkte kommunikasjon med nødetatene i form av å være tilknyttet Nødnett.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med Direktoratet for nødkommunikasjon sørger for at Vegtrafikksentralene blir tilknyttet Nødnett i tunneler.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/07T

Bussbrannen i Gudvangatunnelen 11. august 2015 er trolig første gang røykventilasjon har blitt snudd av brannvesenet midt i en aksjon basert på innkommet viktig informasjon om trafikanter fanget i røyk. SHT mener at dette er en taktikk som kan videreutvikles og brukes i flere tunneler, gitt at faktorer som for eksempel tilgjengelig brannvesen på begge sider, responstid, kompetanse og utstyr er tilstede.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at DSB videreutvikler hvordan brannvesenets innsats og røykstyring best kan støtte opp under selvredningsprinsippet for trafikanter i en tunnelbrann.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/02T

Undersøkelsen av ulykken 12. juni 2015 på E18/Mosseveien ved Fiskevollbukta avdekket at fører høyst sannsynlig mistet kontroll på grunn av hypoglykemi. Fører i denne ulykken hadde dispensasjon for kjøring med tungbil. Selv om denne føreren vurderes å ha fått god oppfølging av sin helsetilstand fra sin fastlege, anser SHT at en tettere oppfølging generelt og økt spesialistoppfølging spesielt vil ha en positiv effekt på trafikksikkerheten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Helsedirektoratet tydeliggjør helsekravene, presiserer krav til oppfølging, og begrenser dispensasjonsadgang for førere av tunge kjøretøy for å bedre trafikksikkerheten. 

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2016/01T

Undersøkelsen av ulykken på E6 i Bugøyfjord i Finnmark 23. mars 2015 har vist at det ikke er gjennomført risikoanalyse av strekningen i forbindelse med innføringen modulvogntog. Sett i lys av ulykken, veiens funksjon som både lokalvei og riksvei, med blandet trafikk med private avkjøringer og busslommer, peker SHT på at kjøring med modulvogntog med økte vekter og dimensjoner kan påvirke sikkerhetsmarginene negativt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å gjennomføre risikoanalyse av E6 på strekingen mellom Kirkenes og Tana for å identifisere sikkerhetskritiske forhold i forbindelse med bruk av modulvogntog.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2015/09T

Undersøkelsen av velteulykken (5. mai 2014 i påkjøringsrampen fra Rv 21 ut på E 6 ved Svinesund) har avdekket at Statens vegvesens krav til veiutforming ikke tar tilstrekkelig hensyn til veiens funksjon som påkjøringsrampe for tunge og store kjøretøy. Det er ikke satt minstekrav til påkjøringsrampenes geometriske verdier eller til å vurdere hvorvidt påkjøringsrampenes geometriske utforming ivaretar tunge kjøretøyers dynamiske egenskaper.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen gjennomgår krav til utforming og utførelse av påkjøringsramper sett i lys av veistrekningens funksjon for tunge og store kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2015/08T

Undersøkelsen av møteulykken med to vogntog på E39 22. oktober 2014 viser at de blokkeringsfrie bremsene (ABS/ EBS) på det østgående vogntogets ulastede semitrailer var satt ut av funksjon, og at det var kontakt- og sensorfeil på bremsesystemet. SHT mener at en gul varsellampe på førerdisplayet er en for svak barriere for slike alvorlige feil, og at kontrollregimet også har svakheter i å avdekke og forhindre kjøring med slike feil.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, i samarbeid med kjøretøy- og transportbransjen, gjennomgår og forbedrer barrierene som kan forhindre at elektroniske feil på bremsesystem bidrar til ulykker.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2015/08T

Undersøkelsen av møteulykken med to vogntog på E39 22. oktober 2014 viser at de blokkeringsfrie bremsene (ABS/ EBS) på det østgående vogntogets ulastede semitrailer var satt ut av funksjon, og at det var kontakt- og sensorfeil på bremsesystemet. SHT mener at en gul varsellampe på førerdisplayet er en for svak barriere for slike alvorlige feil, og at kontrollregimet også har svakheter i å avdekke og forhindre kjøring med slike feil.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, i samarbeid med kjøretøy- og transportbransjen, gjennomgår og forbedrer barrierene som kan forhindre at elektroniske feil på bremsesystem bidrar til ulykker.