Report on the investigation of a marine accident Nordlys LHCW - fire on board during approach to Ålesund 15 September 2011

Download Last ned rapport

Beskrivelse

The Accident Investigation Board Norway (AIBN) has carried out a safety investigation in connection with the fire on board Nordlys 11 September 2011. Two crew members died and two suffered serious injuries during the fire that commenced in the engine room when Nordlys approached Ålesund, Norway. In addition seven crew members suffered minor injuries. Nordlys had 207 passengers on board. They were all evacuated without any physical injuries.

Nordlysbilde

Photo: Thomas Molnes

The investigation concludes that the fire probably started when a diesel leakage was ignited coming into contact with an un-insulated indicator valve on starboard main engine. The most probable cause of the diesel leakage was fatigue fracture in the feed pipes for a fuel injection pump due to the pump being loose. AIBN is of the opinion that insufficient job specification in the shipping company’s maintenance system had contributed to the fuel injection pump not being sufficiently fastened and to the indicator valve not being sufficiently insulated.

The water-based local application fire-extinguishing system was not immediately released because it was set to the manual mode, and the CO2-based main fire-extinguishing system was not released as the master did not have an overview of where all members of the engine crew were located.

Due to limited options of evacuating from the workshop in the engine room, three crew members had to evacuate passing through the area of the fire. They received no protection from the local application fire-extinguishing system as this had not been activated at that time.

Safety-critical tasks, such as shut down of air- and fuel supply, were not attended to in connection with the fire. The AIBN is of the opinion that lack of training to deal with loss of key persons had contributed to that.

The stabiliser fins were not retracted before Nordlys was berthed, and in the impact with the quay the starboard fin was pressed through the hull. Initially, this led to water ingress in cargo hold no 2. Because a watertight sliding door either leaked or was left open, cargo hold no 1 was also flooded. As Nordlys was designed to withstand damages between the main transverse bulkheads only, the flooding became critical and Nordlys came close to capsizing alongside the quay.

After the accident the shipping company has implemented several measures. They have installed a new water-mist system as main fire-extinguishing system. In addition to design alterations of its ships, the company has through management development programs and officers’ conferences focused on attitudes and challenges relating to crew’s compliance with procedures and a cooperation with the University of Bergen has been initiated to map out the level of safety culture on board the company’s ships.

AIBN proposes seven safety recommendations in this report.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/03T

SHTs undersøkelse av brannen om bord i Nordlys viser at uisolerte varme overflater var en medvirkende faktor til at brannen oppsto. Eksplisitte krav om at overflater som overstiger 220 °C skal være isolert kom til anvendelse for Nordlys og søsterskipene 1. juli 2003, men mangelfull oversikt over hvilke overflater som kunne overstige 220 °C bidro til at både Nordlys og to av søsterskipene opererte med flere uisolerte overflater i maskinrommet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at alle skip skal ha utarbeidet en oversikt over hvilke flater som skal være isolert, og å ha slik dokumentasjon om bord til enhver tid.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/04T

SHTs undersøkelse av brannen om bord i Nordlys viser at uisolerte varme overflater var en medvirkende faktor til at brannen oppsto. Eksplisitte krav om at overflater som overstiger 220 °C skal være isolert kom til anvendelse for Nordlys 1. juli 2003. I henhold til Sjøfartsdirektoratets sjekklister var det ikke fokus på isolasjon av varme overflater i forbindelse med tilsynets besiktelser av Nordlys verken i 2003, 2005, 2006, 2008 eller 2010. Ved besiktelsen i 2011, den siste besiktelsen før brannen, var isolasjon av varme overflater tema, men kontrollen ble gjennomført av rederiet som egenkontroll.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å øke fokuset på isolasjon av varme overflater ved tilsyn av passasjerskip.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/05T

Manuell utløsning av lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom er i henhold til nasjonale og internasjonale bestemmelser tillatt for bemannet maskinrom, til tross for at tiden det tar til utløsning kan være avgjørende for utfallet av en brann. Brannen om bord på Nordlys illustrerer tydelig at selv om maskinrommet er bemannet, kan det være av stor betydning at et slukkeanlegg løser ut automatisk, ikke minst for å beskytte besetningen som eventuelt befinner seg der.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom skal utløses automatisk, uavhengig av om maskinrommet er bemannet eller ikke.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/06T

CO2 er i henhold til nasjonale og internasjonale bestemmelser tillatt benyttet som slukkemiddel om bord på skip, til tross for at utløsing av CO2 slukkeanlegg vil kunne skape en atmosfære som er livstruende for personer som eventuelt oppholder seg i rommet hvor det utløses. Konsekvensen av dette kan være at slukkeanlegget ikke utløses eller utløses for sent fordi situasjonen er uoversiktlig, eventuelt at det løses ut og setter menneskeliv i fare.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag om forbud mot å benytte slukkemiddel som kan sette menneskeliv i fare om bord i skip.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/07T

Havarikommisjonens undersøkelse av brannen om bord i Nordlys har avdekket mangelfulle arbeidsbeskrivelser i Hurtigrutens vedlikeholdssystem. Mangelfulle arbeidsbeskrivelser knyttet til utskiftning av drivstoffpumper og isolering av varme flater, samt vedlikehold av vanntette dører, var en viktig organisatorisk faktor som medvirket til at brannen oppsto og fikk de konsekvensene den gjorde.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å revidere vedlikeholdssystemet slik at arbeidsbeskrivelsene gir besetningen tilstrekkelig støtte til å utføre arbeidet korrekt.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/08T

Da brannen om bord i Nordlys oppsto ble mannskap med nøkkelfunksjoner satt ut av spill. Stedfortredere var utnevnt, men det var ikke gjennomført øvelser som simulerte bortfall av personell og overtagelse av roller. Dette førte til at flere sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver ikke ble ivaretatt i forbindelse med brannen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å utarbeide prosedyrer for trening på bortfall av nøkkelpersonell og implementere trening på dette om bord i skipene.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/09T

I forbindelse med at Nordlys ble buksert til kai under brannen oppsto en skrogskade som førte til vanninntrenging i lasterom nr. 2. Vann trengte imidlertid også inn i lasterom nr. 1, sannsynligvis gjennom en åpning arrangert med vanntett dør mellom lasterommene. Nordlys var ikke konstruert for å tåle en slik to – avdelings skade, og var nær ved å kantre som følge av vannfyllingen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår rederiet, i samråd med Sjøfartsdirektoratet, å iverksette tiltak som sikrer den vanntette integriteten av det aktuelle skottet.

Sted
Ålesund
Hendelsesdato
15.09.2011
Ulykkeskategori
Øvrig ulykke
Område
Norsk territorialfarvann
IMO-nummer
9048914
Fartøyets navn
Nordlys
Type hendelse
Brann/eksplosjon, Dødsulykke, Kantring
Type fartøy
5 - Passasjerskip-ferjer
Register
NOR
Skriv ut
Rapporter samme område
Rapporter samme ulykkeskategori