Rapport om personulykke om bord fabrikktråleren Nordstar 10. juni 2018

Last ned rapport

Beskrivelse

10. juni 2018 omkom et av besetningsmedlemmene om bord i fabrikktråleren Nordstar i forbindelse med forberedelse for rengjøring av en ensilasjetank. Undersøkelsen har vist at det trolig hadde utviklet seg både metangass og giftig hydrogensulfidgass som følge av en forråtnelsesprosess i ensilasjetanken.

Undersøkelsen har vist at farene for gassdannelse ved produksjon og lagring av ensilasje var ikke identifisert som en fare i rederiets sikkerhetsstyringssystem. Dette bidro til at de som utførte arbeidsoperasjonene på lagertankene og de som skulle godkjenne slikt arbeid ikke var klar over farene de ble utsatt for.

Undersøkelsen har også vist at kunnskap knyttet til farene ved gassdannelse i forbindelse med forråtnelse av fiskeavfall/ensilasje ikke ble effektivt overført til rederiet fra de øvrige aktørene i prosjektet eller identifisert av rederiet eller tilsynsmyndigheten (Sjøfartsdirektoratet) i driftsfasen.

Da fiskeren trådde ned mot bunnen av tanken er det sannsynlig at vedkommende raskt ble utsatt for umiddelbar dødelig eksponering. Det var et omfattende arbeid med å få fiskeren opp fra tanken.

Farene ved gassdannelse var ikke nevnt i rederiets risikovurderinger, sjekklister eller arbeidsprosedyrer. Tanker med potensielt gassfarlig innhold var ikke tilstrekkelig merket og utstyr for måling av farlige gasser manglet. Dette bidro til at de som utførte arbeidsoperasjonene på lagertankene og de som skulle godkjenne slikt arbeid ikke var klar over farene de kunne bli utsatt for. Besetningen manglet også tilstrekkelig beredskapstrening og opplæring med å redde personell opp fra tank.

Rederiet har i etterkant av ulykken iverksatt flere tiltak.

Rederiets forventning om at andre aktører skulle bistå med detaljert informasjon om farene ved ensilasjeproduksjon og arbeid i tanker samsvarte ikke med aktørenes oppfattelse av deres rolle i prosjektet. Dette medførte at risiko knyttet til produksjon og lagring av ensilasje ikke ble identifisert eller hensyntatt i drift av anlegget.

Sjøfartsdirektoratet avdekket ikke under sin revisjon av rederiets og skipets sikkerhetsstyringssystem at de operasjonelle farene som følger av produksjon og lagring av ensilasje ikke var omtalt. Imidlertid var tilsynsprosessen for ISM i denne fartøygruppen ved ulykkestidspunktet fortsatt under oppbygging, og prosessen er fremdeles under utvikling. SHT anser at tilsynsprosessen med denne fartøygruppen er under utvikling, og vil dermed i fremtiden bedre kunne avdekke slike avvik i sikkerhetsstyringssystemet.

Undersøkelsen av ulykken 10. juni 2018 om bord på Nordstar har ikke avdekket nye områder hvor Havarikommisjonen anser det nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger som har til formål å forbedre sjøsikkerheten.

Sted
Internasjonalt farvann sør for Island
Hendelsesdato
10.06.2018
Ulykkeskategori
Personskade
Område
Internasjonalt farvann
IMO-nummer
6920111
Fartøyets navn
Nordstar
Type hendelse
Dødsulykke, Entring av lukket rom, Fall om bord, Person-/arbeidsulykke
Type fartøy
6 - Fiske-/ fangstfartøy
Register
NIS
image
Rapport om personulykke om bord fabrikktråleren Nordstar 10. juni 2018 Last ned rapport
Tilbake til toppen