Rapport om sjøulykke - RIB, fall over bord i Olden 22. juli 2015

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Tre personer falt over bord fra en RIB som var på sightseeingtur med turister fra et gjestende cruiseskip. To av disse ble berget, en omkom.

Selskapet som eide RIB-en hadde vært i drift siden 2008 uten at Sjøfartsdirektoratet hadde kontrollert virksomheten. Det stilles ingen krav til godkjenning eller tilsyn for å drive en slik virksomhet. Det finnes heller ingen oversikt over fartøygruppen eller virksomhetene, noe som er en forutsetning for å drive et målrettet og effektivt tilsyn.

Havarikommisjon tilrår at Sjøfartsdirektoratet skaffer seg oversikt over fartøygruppen, samt implementerer tiltak for å kontrollere at aktørene opererer innenfor gjeldende regelverk.

Sjømannslegen hadde ikke fullstendige opplysninger om førerens helsetilstand og medikamentbruk til tross for at både fastlege og legespesialist hadde opplysninger om dette. SHT mener helsepersonelloven bør endres slik at også sjøfolk omfattes av meldeplikten.

Havarikommisjonen gir totalt fire tilrådninger som et resultat av denne undersøkelsen.

En lokal utleie RIB hadde tatt ombord 9 passasjerer fra et gjestende cruiseskip ved kai i Olden, for å gjøre en 45 minutters sightseeingtur av farvannet.

Ulykken inntraff som følge av at RIB-en hektet da føreren turnet båten inn i bølgene fra en tender. Dette førte til at RIB-en brått rettet seg opp fra en betydelig krengning og påførte de om bord et stort sideveis moment.

To passasjerer  falt i vannet som følge av at de var uforberedt på den brå bevegelsen og ikke holdt seg godt nok fast i det fartøyet hektet.

Føreren falt også i vannet som følge av den kraftige sideveis bevegelsen. Det er mulig at han forsøkte å gripe etter passasjeren ved sin styrbord side som først falt over bord. Fører av RIB sank, men ble hentet opp etter relativ kort tid og mottok førstehjelp før han ble fraktet med luftambulanse til sykehus. Der ble vedkommende erklært omkommet neste dag.

Selskapet har revidert sitt sikkerhetsstyringssystem etter ulykken og Sjøfartsdirektoratet har gjennomgått dette uten kommentarer. Havarikommisjonen mener at systemet fremdeles har forbedringspotensial. Dette gjelder spesielt tilpasning av systemet til selskapet og deres aktiviteter.

Sjøfartsdirektoratets sikkerhetsarbeid og tilsyn med RIB-bransjen bidrar ikke i tilstrekkelig grad til å ivareta sikkerheten til de om bord.

Det kan ikke utelukkes at båtførers helsetilstand og medikamentbruk bidro til at han hadde redusert evne til å oppfatte og vurdere situasjonen, ta gode beslutninger og manøvrere fartøyet på en sikker måte.

Animasjonen viser hendelsesforløpet og SHTs konklusjoner.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/02T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Selskapet har revidert sitt sikkerhetsstyringssystem etter ulykken og Sjøfartsdirektoratet har gjennomgått dette uten kommentarer. Havarikommisjonen mener systemet fremdeles har et forbedringspotensial.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Briksdal Adventure AS reviderer sitt sikkerhetsstyringssystem med fokus på å utarbeide og implementere gode sikkerhetsrutiner tilpasset selskapet og deres aktiviteter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/03T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at det ikke finnes noe register eller annen oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer eller over virksomhetene som opererer dem. SHT mener det er nødvendig at myndighetene skaffer seg en slik oversikt for å kunne gjøre seg kjent med bransjen og dens omfang, samt drive effektivt og målrettet sikkerhetsarbeid.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet tar nødvendige grep for å skaffe seg oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer i næringsvirksomhet og virksomhetene som opererer dem.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/04T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 fant flere operasjonelle og fysiske avvik, samt at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Med bakgrunn i dette deler Havarikommisjonen den bekymring Sjøfartsdirektoratet uttrykte allerede i 2012, etter en undersøkelse av RIB-bransjen i 2011. SHT mener det er nødvendig at myndighetene styrker sikkerhetsarbeidet rettet mot denne fartøygruppen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet implementerer ytterligere tiltak for å kontrollere at operatørene av RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer opererer innenfor gjeldende regelverk.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/05T

Undersøkelsen avdekket at førerens helsetilstand og medikamentbruk kan ha medvirket til hendelsesforløpet ved RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015. Båtførerens helse hadde endret seg i perioden etter siste helseerklæring og dette var ikke meldt til sjømannslegen. Både fastlege og spesialistlege hadde opplysninger om båtførerens helsetilstand. Imidlertid gir ikke helsepersonelloven tillatelse til at helsepersonell kan gi beskjed til sjømannslege om at en sjømann ikke oppfyller helsekravene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i sitt arbeid med vurdering av endringer i helsepersonelloven § 34 inntar et forslag om at skipsarbeidere, som det kreves helseerklæring for, skal være omfattet av opplysningsplikten i § 34.

Sted
Olden, Stryn kommune
Hendelsesdato
22.07.2015
Ulykkeskategori
Personskade
Område
Norsk territorialfarvann
Fartøyets navn
RIB
Type hendelse
Dødsulykke, Fall over bord
Type fartøy
9 - Diverse
Skriv ut
Rapporter samme område
Rapporter samme ulykkeskategori