Rapport om undersøkelse av sjøulykke Nordlys - LHCW brann om bord under innseiling til Ålesund 15. september 2011

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gjennomført en sikkerhetsundersøkelse i forbindelse med brannen om bord i Nordlys 11. september 2011. To besetningsmedlemmer omkom og to kom alvorlig til skade under brannen, som oppsto i hovedmaskinrommet under innseiling til Ålesund. Ytterligere sju besetningsmedlemmer ble lettere skadet. Nordlys hadde 207 passasjerer om bord. Samtlige ble evakuert uten fysiske skader.

Nordlysbilde
Foto: Thomas Molnes

Havarikommisjonens undersøkelse konkluderer med at brannen sannsynligvis oppsto som følge av at lekkasje av diesel ble antent ved kontakt med en uisolert indikatorkran på styrbord hovedmotor. Tretthetsbrudd i tilførselsrørene til en drivstoffpumpe som følge av at drivstoffpumpen var løs, er den mest sannsynlige forklaringen på diesellekkasjen. SHT mener at mangelfulle arbeidsbeskrivelser i rederiets vedlikeholdssystem har vært en medvirkende bakenforliggende årsak til at drivstoffpumpen var løs og at indikatorkranen ikke var tilstrekkelig isolert.

Det vannbaserte lokale slukkeanlegget ble ikke utløst umiddelbart fordi det sto i manuell mode, og det CO2-baserte hovedslukkeanlegget ble ikke utløst fordi kapteinen ikke hadde oversikt over hele maskinbesetningen.

Begrensede evakueringsmuligheter fra verkstedet i maskinrommet førte til at tre av besetningen måtte evakuere gjennom brannen. Ettersom punktslukkeanlegget ikke var utløst, fikk de ingen beskyttelse av dette.

Sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver, herunder avstengning av luft- og drivstofftilførselen, ble ikke ivaretatt i forbindelse med brannen. Havarikommisjonen mener mangel på trening på bortfall av personell medvirket til dette.

Stabilisatorfinnene ble ikke tatt inn før Nordlys ble buksert til kai, og i sammenstøtet med kaien ble styrbord finne trykket inn gjennom skroget. I utgangspunktet førte dette til vanninntrenging i lasterom nr. 2. Fordi en vanntett skyvedør mellom lasterom nr. 2 og lasterom nr. 1 var utett eller sto åpen, ble imidlertid også lasterom nr. 1 vannfylt. Ettersom Nordlys bare var konstruert for å tåle skader mellom hovedtverrskipsskottene, ble vannfyllingen kritisk og Nordlys var nær ved å kantre ved kai.

Rederiet har etter ulykken gjennomført flere tiltak. Blant annet er det installert nytt vanntåkeanlegg som hovedslukkeanlegg. I tillegg til designmessige endringer av skipene har rederiet gjennom lederutviklingsprogrammer og offiserkonferanser fokusert på holdninger og utfordringer knyttet til besetningens etterlevelse av rutiner, og det er innledet et samarbeid med Universitetet i Bergen for å kartlegge sikkerhetskulturen om bord på rederiets skip.

Havarikommisjonen fremmer i denne rapporten syv sikkerhetstilrådinger.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/03T

SHTs undersøkelse av brannen om bord i Nordlys viser at uisolerte varme overflater var en medvirkende faktor til at brannen oppsto. Eksplisitte krav om at overflater som overstiger 220 °C skal være isolert kom til anvendelse for Nordlys og søsterskipene 1. juli 2003, men mangelfull oversikt over hvilke overflater som kunne overstige 220 °C bidro til at både Nordlys og to av søsterskipene opererte med flere uisolerte overflater i maskinrommet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at alle skip skal ha utarbeidet en oversikt over hvilke flater som skal være isolert, og å ha slik dokumentasjon om bord til enhver tid.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/04T

SHTs undersøkelse av brannen om bord i Nordlys viser at uisolerte varme overflater var en medvirkende faktor til at brannen oppsto. Eksplisitte krav om at overflater som overstiger 220 °C skal være isolert kom til anvendelse for Nordlys 1. juli 2003. I henhold til Sjøfartsdirektoratets sjekklister var det ikke fokus på isolasjon av varme overflater i forbindelse med tilsynets besiktelser av Nordlys verken i 2003, 2005, 2006, 2008 eller 2010. Ved besiktelsen i 2011, den siste besiktelsen før brannen, var isolasjon av varme overflater tema, men kontrollen ble gjennomført av rederiet som egenkontroll.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å øke fokuset på isolasjon av varme overflater ved tilsyn av passasjerskip.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/05T

Manuell utløsning av lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom er i henhold til nasjonale og internasjonale bestemmelser tillatt for bemannet maskinrom, til tross for at tiden det tar til utløsning kan være avgjørende for utfallet av en brann. Brannen om bord på Nordlys illustrerer tydelig at selv om maskinrommet er bemannet, kan det være av stor betydning at et slukkeanlegg løser ut automatisk, ikke minst for å beskytte besetningen som eventuelt befinner seg der.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom skal utløses automatisk, uavhengig av om maskinrommet er bemannet eller ikke.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/06T

CO2 er i henhold til nasjonale og internasjonale bestemmelser tillatt benyttet som slukkemiddel om bord på skip, til tross for at utløsing av CO2 slukkeanlegg vil kunne skape en atmosfære som er livstruende for personer som eventuelt oppholder seg i rommet hvor det utløses. Konsekvensen av dette kan være at slukkeanlegget ikke utløses eller utløses for sent fordi situasjonen er uoversiktlig, eventuelt at det løses ut og setter menneskeliv i fare.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag om forbud mot å benytte slukkemiddel som kan sette menneskeliv i fare om bord i skip.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/07T

Havarikommisjonens undersøkelse av brannen om bord i Nordlys har avdekket mangelfulle arbeidsbeskrivelser i Hurtigrutens vedlikeholdssystem. Mangelfulle arbeidsbeskrivelser knyttet til utskiftning av drivstoffpumper og isolering av varme flater, samt vedlikehold av vanntette dører, var en viktig organisatorisk faktor som medvirket til at brannen oppsto og fikk de konsekvensene den gjorde.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å revidere vedlikeholdssystemet slik at arbeidsbeskrivelsene gir besetningen tilstrekkelig støtte til å utføre arbeidet korrekt.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/08T

Da brannen om bord i Nordlys oppsto ble mannskap med nøkkelfunksjoner satt ut av spill. Stedfortredere var utnevnt, men det var ikke gjennomført øvelser som simulerte bortfall av personell og overtagelse av roller. Dette førte til at flere sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver ikke ble ivaretatt i forbindelse med brannen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å utarbeide prosedyrer for trening på bortfall av nøkkelpersonell og implementere trening på dette om bord i skipene.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/09T

I forbindelse med at Nordlys ble buksert til kai under brannen oppsto en skrogskade som førte til vanninntrenging i lasterom nr. 2. Vann trengte imidlertid også inn i lasterom nr. 1, sannsynligvis gjennom en åpning arrangert med vanntett dør mellom lasterommene. Nordlys var ikke konstruert for å tåle en slik to – avdelings skade, og var nær ved å kantre som følge av vannfyllingen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår rederiet, i samråd med Sjøfartsdirektoratet, å iverksette tiltak som sikrer den vanntette integriteten av det aktuelle skottet.

Sted
Ålesund
Hendelsesdato
15.09.2011
Ulykkeskategori
Øvrig ulykke
Område
Norsk territorialfarvann
IMO-nummer
9048914
Fartøyets navn
Nordlys
Type hendelse
Brann/eksplosjon, Dødsulykke, Teknisk svikt, fremdrift eller hjelpemaskineri
Type fartøy
5 - Passasjerskip-ferjer
Register
NOR
Skriv ut