Avgitte rapporter

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2019/03T

Undersøkelsen av brannen om bord fiskefartøyet Astrid Sofie 28. november 2018, har vist at rederiet ikke hadde rutine for sikring av brennbart materiale. Rederiet hadde heller ikke utarbeidet planer for beredskapsopplæring, -trening og -øvelser, eller gjennomført praktiske brannøvelser om bord. Selv om manglende trening ikke var avgjørende i denne hendelsen, kan det ha avgjørende betydning i andre beredskapssituasjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår BK Fisk å revidere sikkerhetsstyringssystemet, inkludert å utarbeide planer for beredskapssituasjoner og øvelser om bord, etablere rutiner for sikring av brennbart materiale, samt vurdere behov for nødvendig verneutstyr om bord.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2019/02T

12. november 2018 ble en matros utsatt for en fatal arbeidsulykke om bord på skipet Mercator. Ulykken skjedde under reparasjon av en kompaktlaster. Alle sikkerhetsfunksjoner på kompaktlasteren var frakoblet, og selskapet manglet prosedyrer for bruk og vedlikehold av maskinen. Undersøkelsen har vist at ulykkesrisikoen maskinen utgjorde var høy, og at det er mangelfullt regelverk for mobilt arbeidsutstyr om bord på fartøy.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å utarbeide regelverk om krav til bruk, vedlikehold og kontroll av mobilt arbeidsutstyr om bord på fartøy for å ivareta arbeidstakeres sikkerhet.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2019/01T

Aurora Explorer kolliderte med kaia ved anløp Barentsburg 15. juli 2018, og en tredjedel av totalt 125 ombord pådro seg personskader med ulik alvorlighetsgrad. Fartøyet ble operert i back-up modus for å oppnå marsj hastighet underveis. Dette tillot samtidig mulighetene for operasjonsfeil/forglemmelse i form av at en fører kunne glemme å sette systemet tilbake i kombinatormodus før manøvrering til kai. Det foreligger ikke dokumentasjon fra rederiet om vurderingen for denne beslutningen, instruksjon om sikker framføring, eller hvilken eventuelt økt risiko dette kunne påføre passasjerene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Arctic Explorer AS gjennomføre og dokumentere risikovurderinger av alle operasjonelle tiltak for å ivareta sikkerheten for sine passasjerer og mannskap.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2019/01T

Aurora Explorer kolliderte med kaia ved anløp Barentsburg 15. juli 2018, og en tredjedel av totalt 125 ombord pådro seg personskader med ulik alvorlighetsgrad. Fartøyet ble operert i back-up modus for å oppnå marsj hastighet underveis. Dette tillot samtidig mulighetene for operasjonsfeil/forglemmelse i form av at en fører kunne glemme å sette systemet tilbake i kombinatormodus før manøvrering til kai. Det foreligger ikke dokumentasjon fra rederiet om vurderingen for denne beslutningen, instruksjon om sikker framføring, eller hvilken eventuelt økt risiko dette kunne påføre passasjerene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Arctic Explorer AS gjennomføre og dokumentere risikovurderinger av alle operasjonelle tiltak for å ivareta sikkerheten for sine passasjerer og mannskap.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/07T

Eksplosjonen om bord i CSV Normand Maximus 21. februar 2017 inntraff utenfor Rio de Janeiro i Brasil og førte til at en person omkom og fire ble skadet i ulik grad. Skipet ble benyttet i en pre-commissioning operasjon på et oljefelt. Regelverket for skip har ikke krav som fanger opp den type operasjon som fartøyet ble benyttet til.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å gjennomføre en vurdering av om dagens regelverk er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten om bord på offshorefartøyer som er engasjert i gjennomføringen av komplekse operasjoner i petroleumsvirksomheten, nasjonalt og internasjonalt.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/07T

Eksplosjonen om bord i CSV Normand Maximus 21. februar 2017 inntraff utenfor Rio de Janeiro i Brasil og førte til at en person omkom og fire ble skadet i ulik grad. Skipet ble benyttet i en pre-commissioning operasjon på et oljefelt. Regelverket for skip har ikke krav som fanger opp den type operasjon som fartøyet ble benyttet til.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å gjennomføre en vurdering av om dagens regelverk er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten om bord på offshorefartøyer som er engasjert i gjennomføringen av komplekse operasjoner i petroleumsvirksomheten, nasjonalt og internasjonalt.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/06T

Under arbeid på en oppdrettslokasjon nord for Karmøy 12. mai 2017 benyttet besetningen på arbeidsbåten Målfrid fartøyets kran samtidig som inspeksjonsluken over styrbord propell var åpen. Dette førte til at vannet strømmet fritt inn i styrbord skrog og fartøyet forliste. Kombinasjonen av rederiets manglende spesifisering av hvilken kompetanse de ansatte skulle ha og den varierende kompetansen hos de som foresto opplæringen, sikret ikke at de ansatte om bord hadde nødvendig kompetanse for å gjennomføre fartøysoperasjonen på en trygg måte.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Norway Royal Salmon ASA å gjennomføre en kartlegging av kompetansebehovet ved fartøysoperasjoner for sine ansatte og iverksette nødvendige tiltak for å dekke behovet.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/04T

Ulykken med Øysund 16. november 2017 skjedde i forbindelse med at en av mannskapet gikk akterover dekk, og mest sannsynlig falt over bord som følge av at en bølge slo innover dekk. Undersøkelsen har vist at rederiet og skipsledelsen ikke hadde etablert dokumenterte retningslinjer eller rutiner for bruk av kommunikasjonsmidler eller personlig sikkerhetsutstyr ved opphold eller arbeid på dekk.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sølvtrans å foreta en dokumentert risikovurdering av farene ved ferdsel på dekk og implementere prosedyrer og retningslinjer for dette om bord.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/05T

Undersøkelsen av ulykken med Øysund 16. november 2017 har vist at rederiets MOB-prosedyre ikke var tilstrekkelig implementert. Det var blant annet problemer med utløsning av generalalarmen og MOB-knappen i kartmaskinen ble ikke aktivert. MOB-båten ble kun bemannet av en person, og det var ingen radiokommunikasjon mellom MOB og bro. MOB-båten hadde ingen redskaper om bord som kunne hjelpe til med å få den forulykkede opp i båten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sølvtrans å revidere sine prosedyrer og sitt utstyr for MOB-situasjoner og MOB-øvelser, og gjennomføre realistiske øvelser i tråd med rederiets reviderte planer og gjeldende krav.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/01T

Havarikommisjonens undersøkelse av ulykken med Hugin 16. februar 2017 har vist at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og at rutiner ikke var tilstrekkelig implementert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår B&B Touring å revidere sitt sikkerhetsstyringssystem med fokus på å utarbeide og implementere sikkerhetsrutiner tilpasset selskapet og deres aktiviteter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/02T

Havarikommisjonens undersøkelse av ulykken med Hugin 16. februar 2017 har avdekket at fartøyet mest sannsynlig ikke oppfylte kravene til sikt fra førerposisjonen. Det er produsert og solgt flere Ring Powercraft RIB 1050 med CE-merking som mest sannsynlig ikke oppfyller kravet til siktlinje både i Norge og resten av Europa.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å undersøke fartøy av typen Ring Powercraft RIB 1050, og eventuelt ta nødvendige grep ovenfor eiere og forhandlere av disse fartøyene i Norge samt iverksette varslingsrutine mot andre europeiske myndigheter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/03T

Havarikommisjonens undersøkelse av ulykken med Hugin 16. februar 2017 har vist at dagens kompetansekrav ikke fokuserer på at førere av hurtiggående små passasjerfartøy har de nødvendige ferdighetene til å trygt føre fartøy i høy hastighet. 

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å innføre særskilte kompetansekrav for å føre hurtiggående fartøy med inntil 12 passasjerer.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/01T

Havarikommisjonens undersøkelse av ulykken med Hugin 16. februar 2017 har vist at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og at rutiner ikke var tilstrekkelig implementert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår B&B Touring å revidere sitt sikkerhetsstyringssystem med fokus på å utarbeide og implementere sikkerhetsrutiner tilpasset selskapet og deres aktiviteter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/02T

Havarikommisjonens undersøkelse av ulykken med Hugin 16. februar 2017 har avdekket at fartøyet mest sannsynlig ikke oppfylte kravene til sikt fra førerposisjonen. Det er produsert og solgt flere Ring Powercraft RIB 1050 med CE-merking som mest sannsynlig ikke oppfyller kravet til siktlinje både i Norge og resten av Europa.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å undersøke fartøy av typen Ring Powercraft RIB 1050, og eventuelt ta nødvendige grep ovenfor eiere og forhandlere av disse fartøyene i Norge samt iverksette varslingsrutine mot andre europeiske myndigheter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2018/03T

Havarikommisjonens undersøkelse av ulykken med Hugin 16. februar 2017 har vist at dagens kompetansekrav ikke fokuserer på at førere av hurtiggående små passasjerfartøy har de nødvendige ferdighetene til å trygt føre fartøy i høy hastighet. 

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å innføre særskilte kompetansekrav for å føre hurtiggående fartøy med inntil 12 passasjerer.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/06T

Frøy Viking ble fylt med vann og forliste 26. august 2016 som følge av mangler ved fartøyets; evne til å drenere vann fra dekk, værtette integritet, vanntette inndeling og evne til å lense ut vann fra skrog. Forskrift 19. desember 2014 nr. 1853 om bygging og tilsyn av mindre lasteskip setter minimumskrav for nye fartøy på disse sikkerhetsmessig viktige områdene, men kravene er ikke gitt anvendelse for eksisterende fartøy.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet i samarbeid med næringen å identifisere og implementere nødvendige tiltak for å øke sikkerheten for eksisterende mindre lasteskip på områder hvor forskrift 19. desember 2014 nr. 1853 om bygging og tilsyn av mindre lasteskip ikke er gitt tilbakevirkende kraft.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/02T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Selskapet har revidert sitt sikkerhetsstyringssystem etter ulykken og Sjøfartsdirektoratet har gjennomgått dette uten kommentarer. Havarikommisjonen mener systemet fremdeles har et forbedringspotensial.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Briksdal Adventure AS reviderer sitt sikkerhetsstyringssystem med fokus på å utarbeide og implementere gode sikkerhetsrutiner tilpasset selskapet og deres aktiviteter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/03T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at det ikke finnes noe register eller annen oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer eller over virksomhetene som opererer dem. SHT mener det er nødvendig at myndighetene skaffer seg en slik oversikt for å kunne gjøre seg kjent med bransjen og dens omfang, samt drive effektivt og målrettet sikkerhetsarbeid.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet tar nødvendige grep for å skaffe seg oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer i næringsvirksomhet og virksomhetene som opererer dem.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/04T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 fant flere operasjonelle og fysiske avvik, samt at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Med bakgrunn i dette deler Havarikommisjonen den bekymring Sjøfartsdirektoratet uttrykte allerede i 2012, etter en undersøkelse av RIB-bransjen i 2011. SHT mener det er nødvendig at myndighetene styrker sikkerhetsarbeidet rettet mot denne fartøygruppen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet implementerer ytterligere tiltak for å kontrollere at operatørene av RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer opererer innenfor gjeldende regelverk.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/05T

Undersøkelsen avdekket at førerens helsetilstand og medikamentbruk kan ha medvirket til hendelsesforløpet ved RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015. Båtførerens helse hadde endret seg i perioden etter siste helseerklæring og dette var ikke meldt til sjømannslegen. Både fastlege og spesialistlege hadde opplysninger om båtførerens helsetilstand. Imidlertid gir ikke helsepersonelloven tillatelse til at helsepersonell kan gi beskjed til sjømannslege om at en sjømann ikke oppfyller helsekravene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i sitt arbeid med vurdering av endringer i helsepersonelloven § 34 inntar et forslag om at skipsarbeidere, som det kreves helseerklæring for, skal være omfattet av opplysningsplikten i § 34.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/02T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Selskapet har revidert sitt sikkerhetsstyringssystem etter ulykken og Sjøfartsdirektoratet har gjennomgått dette uten kommentarer. Havarikommisjonen mener systemet fremdeles har et forbedringspotensial.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Briksdal Adventure AS reviderer sitt sikkerhetsstyringssystem med fokus på å utarbeide og implementere gode sikkerhetsrutiner tilpasset selskapet og deres aktiviteter.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/03T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 har vist at det ikke finnes noe register eller annen oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer eller over virksomhetene som opererer dem. SHT mener det er nødvendig at myndighetene skaffer seg en slik oversikt for å kunne gjøre seg kjent med bransjen og dens omfang, samt drive effektivt og målrettet sikkerhetsarbeid.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet tar nødvendige grep for å skaffe seg oversikt over RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer i næringsvirksomhet og virksomhetene som opererer dem.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/04T

Undersøkelsen av RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015 fant flere operasjonelle og fysiske avvik, samt at operatørselskapets sikkerhetsstyringssystem var mangelfullt på enkelte områder og kunne vært bedre implementert. Med bakgrunn i dette deler Havarikommisjonen den bekymring Sjøfartsdirektoratet uttrykte allerede i 2012, etter en undersøkelse av RIB-bransjen i 2011. SHT mener det er nødvendig at myndighetene styrker sikkerhetsarbeidet rettet mot denne fartøygruppen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet implementerer ytterligere tiltak for å kontrollere at operatørene av RIB-er som fører 12 eller færre passasjerer opererer innenfor gjeldende regelverk.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/05T

Undersøkelsen avdekket at førerens helsetilstand og medikamentbruk kan ha medvirket til hendelsesforløpet ved RIB-ulykken i Olden 22. juli 2015. Båtførerens helse hadde endret seg i perioden etter siste helseerklæring og dette var ikke meldt til sjømannslegen. Både fastlege og spesialistlege hadde opplysninger om båtførerens helsetilstand. Imidlertid gir ikke helsepersonelloven tillatelse til at helsepersonell kan gi beskjed til sjømannslege om at en sjømann ikke oppfyller helsekravene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) i sitt arbeid med vurdering av endringer i helsepersonelloven § 34 inntar et forslag om at skipsarbeidere, som det kreves helseerklæring for, skal være omfattet av opplysningsplikten i § 34.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2017/01T

Etter at MF Godfjord traff fjellet ved Kalvhylloden på morgenen 21. september 2015 oppsto en betydelig vanninntrenging i passasjersalongen. Passasjerene ble ikke varslet med generalalarm, de fikk heller ikke informasjon over fartøyets PA-anlegg eller på annen måte, og de satt også igjen med et inntrykk av at de ikke hadde fått nødvendig assistanse fra besetningen til påkledning av vester. Dette kan være kritisk for overlevelsesaspektene i nødsituasjoner hvor det er flere passasjerer og andre omstendigheter som vanskeliggjør evakuering.

Statens havarikommisjon for transport tilrår rederiet sammen med representanter for besetningene å gjennomgå rutiner og praksis for å sikre at passasjerene får tilstrekkelig informasjon og oppfølging av fartøysbesetningen ved nødsituasjoner.