Rapport om luftfartsulykke ved Dalamot i Ullensvang, Hordaland 4. juli 2011 med Eurocopter AS 350 B3, LN-OXC, operert av Airlift AS

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Da helikopteret påbegynte nedstigning for innflyging i fjellterreng, observerte vitner at det gjorde en krapp sving mot høyre. Underveis i svingen syntes helikopteret i følge vitnene å komme ut av kontroll, med høy krengning og stor gjennomsynkning. På slutten så det ut som det var i ferd med å rette seg opp, men det traff bakken med stor kraft ca. 500 m fra planlagt landingssted og tok øyeblikkelig fyr. Alle fem om bord omkom i ulykken. Helikopteret ble totalskadet.

Undersøkelser har ikke avdekket tekniske feil eller uregelmessigheter ved helikopteret som kan ha påvirket hendelsesforløpet. Havarikommisjonen finner det mest sannsynlig at brå manøvrering initierte en sekvens der helikopteret kom delvis ut av kontroll en periode, og at det ikke hadde tilstrekkelig høyde til at fartøysjefen rakk å rette det helt opp og flate ut i tide. SHT mener hydraulikksystemet kan ha nådd sin begrensning under manøvreringen, slik at fenomenet "Servo transparency" oppstod.

Det fremmes tre sikkerhetstilrådinger i rapporten. Disse omhandler henholdsvis manøvreringsbegrensninger i lav høyde med passasjerer om bord, advarsel om faremomenter forbundet med "Servo Transparency" og behov for flygeregistrator.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/10T

Flygeregistrator er et nyttig verktøy for å kunne fastslå hva som skjedde i en luftfartsulykke. Registreringer kan også benyttes til trening og annet forebyggende flysikkerhets­arbeid når forholdene legges til rette for dette. Den teknologiske utviklingen har kommet så langt at havarikommisjonen mener det er på tide at luftfarts­myndighetene krever egnede opptakere også for mindre luftfartøy, herunder lette helikoptre.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at EASA vurderer å innføre krav om flygeregistrator på flere luftfartøy enn de som omfattes av dagens regler.

 

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/09T

Hvis Servo transparency oppstår i høyre sving, vil den ukontrollerte krengningsøkningen og mulige hevingen av nesepartiet som oppstår kunne forårsake betydelig avvik fra planlagt flygebane. Hvis dette skjer i liten avstand fra terreng eller hindringer, kan det innebære stor risiko.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at EASA pålegger typesertifikat­innehaveren Eurocopter å utstede en advarsel om den særskilte faren forbundet med Servo transparency i høyre sving, fortrinnsvis i form av en permanent advarsel i flygemanualen for de berørte helikoptertypene.

 

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/08T

Overdreven manøvrering i lav høyde reduserer sikkerhetsmarginene. Airlift har etter ulykken satt en grense på 30 grader krengning og 15 grader pitch under 500 ft når de transporterer passasjerer. Siden det ikke er naturlig å forskriftsfeste slike manøvreringsbegrensninger, kan et mulig tiltak være å etablere en bransjestandard.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at Luftfartstilsynet gjennom sitt lederverv i Flysikkerhetsforum for innlands­helikopter (FSF) sikrer at det etableres en bransjestandard for manøvrerings­begrensninger ved passasjer­transport.

 

Sted
Nær Dalamot, Ullensvang i Hordaland
Hendelsesdato
04.07.2011
Luftfartøy
Eurocopter AS350 Ecureuil
Operatør
Airlift AS
Reg. merke
LN-OXC
Flygeforhold
VMC
Fylke
Hordaland
Type hendelse
Luftfartsulykke
Type flyging
Ervervsmessig, ikke-regelbunden
Kategori luftfart
Lett, helikopter (<= 2 250kg)
Flykategori
Helikopter, Single-engine, Turboprop/turboshaft
FIR/AOR
ENSV (Stavanger ATCC)
Skriv ut
Rapporter samme type luftfartøy
Rapporter samme kategori luftfart