Rapport om lufttrafikkhendelse på Flesland 4. oktober 2011, nærpassering mellom LN-NOP (NAX31M) og LN-KKI (NAX18Z) begge operert av Norwegian Air Shuttle ASA

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Norwegians rute NAX31M avbrøt innflygningen til rullebane 17 like før landing fordi besetningen vurderte at Norwegians rute NAX18Z, som hadde fått avgangsklarering og som de så sto rolig i avgangsposisjon på rullebanen, ikke ville være klar av rullebanen før de skulle lande. NAX31M informerte tårnet om "go-around", avbrøt innflygningen i ca. 500 ft og klatret i henhold til prosedyre. NAX18Z tok samtidig av som klarert av kontrolltårnet, noe som besetningen på NAX31M ikke registrerte. De to flyene fulgte tilnærmet samme trekk. Da NAX31M var i 1800 ft, oppdaget besetningen at NAX18Z befant seg rett foran dem i noe lavere høyde. Besetningen på NAX31M svingte umiddelbart til høyre for å unngå en farlig situasjon. Rett etter at svingen var påbegynt, kalte flykontrollen opp NAX31M og ga instruks om samme manøver. Gjennomgang av radaropptak viste at minste avstand mellom de to Boeing 737 flyene var ca. 0,5 NM horisontalt og 400 ft vertikalt.

Etter avsluttet undersøkelse anser havarikommisjonen at det ikke var reell kollisjonsfare mellom de to luftfartøyene. Havarikommisjonen mener et sentralt moment i hendelsen var at en feilvurdering fra tårnflygelederens side ikke ble korrigert ved å iverksette alternative tiltak. Medvirkende årsaker vurderes å være enhetens manglende dokumenterte retningslinjer for trafikkavvikling under avbrutt innflyging, i kombinasjon med tårneflygelederens begrensede erfaring som flygeleder. Tårnflygelederen hadde videre hatt begrenset mulighet for praktisk trening på tilsvarende scenario.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/07T

Flygelederne på Flesland er sertifisert for både tårn- og innflygingskontroll. Det ble imidlertid kun gjennomført årlig simulatortrening for radarflygeledertjeneste, og ikke tårnflygeledertjenesten. Avinor har etablert et tårnsimulatorprosjekt for å se på hvilken løsning de skal velge for fremtidig bruk av tårnsimulator.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Avinor i denne sammenheng vurderer hvorvidt flygeledere som utøver både tårn- og innflygingskontrolltjeneste bør gjennomgå simulatortrening for begge tjenester.

 

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/06T

I den aktuelle hendelsen på Flesland, kom to rutefly for nær hverandre under en avbrutt innflyging. Flesland LTT hadde på hendelsestidspunktet ikke dokumenterte lokale retningslinjer for trafikkavvikling ved avbrutt innflyging, noe som ble ivaretatt i etterkant av hendelsen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Avinor vurderer hvorvidt andre lufttrafikktjenesteenheter, som har ansvar for kontrolltårn og/eller innflygingskontroll, har tilfredsstillende lokale retningslinjer for å håndtere trafikkavvikling ved avbrutt innflyging.

 

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/05T

De fleste norske kontrollerte lufthavner benytter tilnærmet lik prosedyre for overføring av samband fra tårn til innflygingskontroll etter avgang. Prosedyren tilsier at avgående luftfartøy skal skifte fra tårnfrekvens til radarfrekvens etter avgang. Det varierer imidlertid hvor lang tid etter avgang dette skjer. I en konfliktsituasjon knyttet til avbrutt innflyging, samtidig med en avgang, er det derfor ikke opplagt at flygingene i konflikt opererer på samme radiofrekvens og mottar sikkerhetskritisk informasjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Avinor å gjennomføre en sikkerhetsanalyse knyttet til risiko ved at ankommende og avgående luftfartøy i en konfliktsituasjon kan operere på forskjellige frekvenser, og å tilpasse prosedyren til utfallet av denne analysen.

 

Sted
Bergen lufthavn, Flesland (ENBR)
Hendelsesdato
04.10.2011
ICAO flyplassindikator
ENBR
Luftfartøy
Boeing 737-600/700/800/ Boeing 737-300/400/500
Operatør
Norwegian Air Shuttle/ Norwegian Air Shuttle
Reg. merke
LN-NOP / LN-KKI
Flygeforhold
VMC
Fylke
Hordaland
Type hendelse
Lufttrafikkhendelse
Type flyging
Ervervsmessig, ruteflyging/ Ervervsmessig, ruteflyging
Kategori luftfart
Tung, fly (> 10 000kg)/ Tung, fly (> 10 000kg)
Flykategori
Landfly, Multi-engine, Turbofan/Turbojet
FIR/AOR
ENSV (Stavanger ATCC)
Skriv ut
Rapporter samme type luftfartøy
Rapporter samme kategori luftfart