Avgitte rapporter

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/02T

Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet som leder av Flysikkerhetsforum for operatører av innlandshelikoptre sikrer at forumet fortsetter arbeidet med å forbedre operatørenes metoder for risikovurdering av operasjoner generelt, og den tilhørende sikker jobb-analysen for den enkelte jobben spesielt. Dette kan øke sannsynligheten for at alle aspekter av aktuelle farer fanges opp, inkludert avstand til hindringer, og at tiltakene blir effektive.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/03T

Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand. Det er spesielt viktig at sikker jobb-analysene faktisk reflekterer de utfordringene som oppdraget kan tenkes å møte, og dermed brukes som et sikkerhetsnett og aktiv barriere mot uønskede hendelser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet i sitt tilsynsarbeid hos operatørene gjennomgår sikker jobb-analyser for å verifisere at disse er dekkende for de ulike oppdrag.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/01T

Den 21. juni 2018 fløy OH-HNX, et helikopter fra Heliwest, gjennom en kryssende kraftlinje og kuttet alle de tre lederne. Faren for kollisjon med kryssende linjer er høyst reell i forbindelse med helikopterarbeid i lav høyde langs kraftlinjer. Dette illustreres blant annet ved at Agder Energi Nett i løpet av seks måneder hadde tre hendelser i forbindelse med arbeid langs nettselskapets linjenett. Sverige og Finland har innført krav til fysisk merking av kraftlinjer før de krysses av luftspenn. SHT mener slik merking i vesentlig grad kan hindre faren for kollisjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet innfører krav til fysisk merking av kryssende linjer i Norge.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/01T

Den 21. juni 2018 fløy OH-HNX, et helikopter fra Heliwest, gjennom en kryssende kraftlinje og kuttet alle de tre lederne. Faren for kollisjon med kryssende linjer er høyst reell i forbindelse med helikopterarbeid i lav høyde langs kraftlinjer. Dette illustreres blant annet ved at Agder Energi Nett i løpet av seks måneder hadde tre hendelser i forbindelse med arbeid langs nettselskapets linjenett. Sverige og Finland har innført krav til fysisk merking av kraftlinjer før de krysses av luftspenn. SHT mener slik merking i vesentlig grad kan hindre faren for kollisjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet innfører krav til fysisk merking av kryssende linjer i Norge.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/16T

19. september 2017 totalhavarerte LN-ABF nær Hamar flyplass Stafsberg. Havarikommisjonen observerer at forenklingen i EASA og det nasjonale regelverket flytter ansvar over på den enkelte flyger ved at man selv kan foreta familiarisering på ny flymodell. Undersøkelsen etter ulykken viser at manglende kompetanse om flymodellen og dets egenskaper er essensielle faktorer. Havarikommisjonen forventer ikke endringer i dagens EASA-regelverk som reverserer forenklingen, men mener at det generelt må stilles krav til innhold og omfang i forbindelse med familiarisering på nye flymodeller for å hjelpe fartøysjefen med å oppfylle kravene i EASA OPS Part-NCO.GEN.105. Havarikommisjonen mener at, hvis mulig, bør en kvalifisert flyinstruktør benyttes. Dersom en fartøysjef likevel velger å selv forta familiarisering på en ny flymodell, bør det være tilgjengelig veiledning fra luftfartsmyndigheten til innhold i denne familiariseringen. Dette kan bestå av en detaljert gjennomgang av flyets system og egenskaper. Videre mener Havarikommisjonen at myndighetene med fordel bør utarbeide et skjema der flygere selv signerer for at ulike punkter er tilfredsstillende gjennomført.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å vurdere om dagens praksis, som åpner for at flygere selv kan foreta familiarisering på nye flymodeller innen samme klasse, er forsvarlig flysikkerhetsmessig uten at minimum innhold og varighet av treningen blir dokumentert.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/17T

19. september 2017 totalhavarerte LN-ABF nær Hamar flyplass Stafsberg. Flygehåndbok for LN-ABF var ikke komplett og de få sidene som var om bord var kun som noen løse enkeltark. Myndighetsgodkjent flygehåndbok og tilhørende dokumenter er grunnlag i forbindelse med blant annet familiarisering på ny flymodell og flygehåndboken skal medbringes om bord under flyging. I forbindelse med årlig sertifisering av luftfartøy, er det ikke rutiner for å verifisere at flygehåndbok eksisterer.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å vurdere om det bør være rutiner for å verifisere at flygehåndbok eksisterer i forbindelse med blant annet årlig sertifisering av et luftfartøy.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/15T

22. august 2017 totalhavarerte LN-PTS utenfor Holmestrand. I forbindelse med veiing av luftfartøy, eksisterer det forskriftskrav til ny veiing dersom tommasse er endret mer enn +/- 0,5 % av maksimal landingsmasse og/eller tyngdepunktet er endret mer enn +/- 0,5 % av MAC. Videre er det normalt krav til å sammenligne nye verdier med verdiene fra forrige veiing. Havarikommisjonen mener at skjema for tommasse- og balanserapport med fordel bør inneholde en sammenligning mellom nye og tidligere verdier. I dette tilfellet ble ikke flyets tommasse og balanseverdier benyttet for å gjøre masse og balanseberegninger. Flere undersøkelser i den senere tid tyder på at allmennflygere har et lettvint forhold til dette.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår Luftfartstilsynet å finne frem til egnet «Safety promotion» informasjon. Det bør settes fokus på teknisk side med hensyn til tiltak for at det blir utført sannsynlighetsvurdering av nye verdier i forbindelse med veiing. Videre bør det utgis informasjon om viktigheten av at operativt personell overholder begrensninger kunngjort i luftfartøyenes håndbøker.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/13T

Den 30. april 2016 var AS 350 B3, LN-OSG utsatt for en ukontrollert landing som medførte at hovedrotorbladene slo i bakken og i helikopterets halebom. Motoren fortsatte å gå etter at friturbinen hadde kastet turbinbladene. Turbinbladene ble kastet etter at motorens reduksjonsgearboks ble ødelagt, og friturbinen ble frikoblet og akselererte forbi den hastigheten den var konstruert for å tåle. Konsekvensen ble at varme eksosgasser trengte ut i motorrommet, og det oppstod brann.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Airbus Helicopters i samarbeid med Safran Helicopter Engines arbeider for å finne tekniske løsninger for AS 350 helikoptre med Arriel 2 motorer så vel som andre helikoptertyper som har tilsvarende Arriel motorinstallasjoner. Hensikten med dette arbeidet må være å finne måter å redusere risikoen for brannutvikling etter ulykker hvor turbinbladene har separert fra friturbinhjulet.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/14T

Den 30. april 2016 var AS 350 B3, LN-OSG utsatt for en ukontrollert landing som medførte at hovedrotorbladene slo i bakken og i helikopterets halebom. Motoren fortsatte å gå etter at friturbinen hadde kastet turbinbladene. Turbinbladene ble kastet etter at motorens reduksjonsgearboks ble ødelagt, og friturbinen ble frikoblet og akselererte forbi den hastigheten den var konstruert for å tåle. Konsekvensen ble at varme eksosgasser trengte ut i motorrommet, og det oppstod brann.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at EASA vurderer muligheten av å gjøre endringer som utvikles av Airbus Helicopters i samarbeid med Safran Helicopter Engines obligatoriske.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/13T

Den 30. april 2016 var AS 350 B3, LN-OSG utsatt for en ukontrollert landing som medførte at hovedrotorbladene slo i bakken og i helikopterets halebom. Motoren fortsatte å gå etter at friturbinen hadde kastet turbinbladene. Turbinbladene ble kastet etter at motorens reduksjonsgearboks ble ødelagt, og friturbinen ble frikoblet og akselererte forbi den hastigheten den var konstruert for å tåle. Konsekvensen ble at varme eksosgasser trengte ut i motorrommet, og det oppstod brann.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Airbus Helicopters i samarbeid med Safran Helicopter Engines arbeider for å finne tekniske løsninger for AS 350 helikoptre med Arriel 2 motorer så vel som andre helikoptertyper som har tilsvarende Arriel motorinstallasjoner. Hensikten med dette arbeidet må være å finne måter å redusere risikoen for brannutvikling etter ulykker hvor turbinbladene har separert fra friturbinhjulet.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/14T

Den 30. april 2016 var AS 350 B3, LN-OSG utsatt for en ukontrollert landing som medførte at hovedrotorbladene slo i bakken og i helikopterets halebom. Motoren fortsatte å gå etter at friturbinen hadde kastet turbinbladene. Turbinbladene ble kastet etter at motorens reduksjonsgearboks ble ødelagt, og friturbinen ble frikoblet og akselererte forbi den hastigheten den var konstruert for å tåle. Konsekvensen ble at varme eksosgasser trengte ut i motorrommet, og det oppstod brann.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at EASA vurderer muligheten av å gjøre endringer som utvikles av Airbus Helicopters i samarbeid med Safran Helicopter Engines obligatoriske.