Avgitte rapporter

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/07T

28. august 2018 havarerte mikroflyet LN-YSZ nordøst av Svartisen, og undersøkelsen har identifisert flere faktorer relatert til mikroflymiljøet som ga rom for at fartøysjefen kunne operere med reduserte sikkerhetsmarginer. Oppfølging av planlagte tiltak etter Luftfartstilsynets revisjoner av Mikroflyseksjonen i Norges Luftsportforbund (NLF) har ikke vært tilstrekkelig. Dermed har avvik i flere tilfeller ikke blitt tilfredsstillende korrigert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet gjennomfører en tettere og bedre oppfølging av Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen. Dette for å sikre at sikkerhetssystemet fungerer som forutsatt, samt at planlagte tiltak etter revisjoner følges opp og etterleves.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/08T

28. august 2018 havarerte mikroflyet LN-YSZ nordøst av Svartisen, og undersøkelsen har identifisert flere faktorer relatert til mikroflymiljøet som ga rom for at fartøysjefen kunne operere med reduserte sikkerhetsmarginer. Planlagte tiltak etter Luftfartstilsynets revisjoner av Mikroflyseksjonen i Norges Luftsportforbund (NLF) var ikke tilfredsstillende utført. NLF hadde heller ikke gjennomført intern revisjon hos mikroflyklubbene i 2018. Dermed har avvik i flere tilfeller ikke blitt fanget opp og tilfredsstillende korrigert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen bedrer sin oppfølging av mikroflyklubbene for å styrke sikkerhetskulturen. Dette innbefatter oppfølging av avvik avdekket under revisjoner, samt å påse gjennom internrevisjoner at klubbene og medlemmene etterlever forbundets regelverk og anbefalinger som er nedfelt i Mikroflyhåndboken.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/09T

28. august 2018 havarerte mikroflyet LN-YSZ nordøst av Svartisen, og undersøkelsen viser at passasjerer ikke har vært tilstrekkelig kjent med risikoen de utsetter seg for, herunder at luftfartøyet ikke er sertifisert av luftfartsmyndighet og hvilke forsikringsvilkår som gjelder. Ifølge risikohierarkiet for ulike aktører i luftfarten, gis lavest vern til passasjerer og flygere innenfor allmennflyging og luftsport. Det er viktig at passasjerer blir grundig informert om risikoen de utsetter seg for ved denne form for flyging og at det også kan være restriksjoner i forsikringsdekning.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen å utarbeide og innføre et styrket regime som sikrer at passasjerer gjøres kjent med risikoen de utsetter seg for og hvilke forsikringsvilkår som gjelder for den aktuelle flygningen.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/03T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon av helikopterselskapets organisasjon på Heerodden og iverksetter tiltak for å oppnå en forventet god sikkerhetsstandard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/04T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at den russiske luftfartsmyndigheten (State Civilian Aviation Authority-SCAA) påser at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon, definerer forventet sikkerhetsstandard og iverksetter tiltak som gir den forventede gode sikkerhetsstandarden.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/05T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter eller hadde på seg flytevester. Helikopteret hadde hverken redningsflåte eller påmontert nødflyteutstyr. Dagens nasjonale regelverk setter ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn 10 minutters flytid. For enmotors luftfartøy er det krav om slikt utstyr når flygingen foregår lenger ut fra land enn 3 minutters flytid. Havarikommisjonens undersøkelse viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/06T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312i Isfjorden 26. oktober 2017 ved Heerodden, inntraff under værforhold som ble rapportert til å være vesentlig dårligere enn de publiserte værminima for helikopterbasen på Heerodden. Convers Avia JSC tillot kun VFR flyging på Svalbard, og i det krevende været og i skumring mistet flygerne de visuelle referansene og havarerte. Både brått skiftende vær og lysforhold er risikofaktorer som tilsier behov for å kunne fly under instrumentforhold. Havarikommisjonen ser behovet for at alle helikopteroperasjoner som foregår i mørketiden på Svalbard skjer med luftfartøy og mannskap som muliggjør flyging etter instrumentflygeregler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å utvide sitt regelverk til at helikopteroperasjoner på Svalbard som foregår i mørketiden skal være tilrettelagt for instrumentflyging for eksempel basert på GNSS PinS operasjoner.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/03T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon av helikopterselskapets organisasjon på Heerodden og iverksetter tiltak for å oppnå en forventet god sikkerhetsstandard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/04T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at den russiske luftfartsmyndigheten (State Civilian Aviation Authority-SCAA) påser at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon, definerer forventet sikkerhetsstandard og iverksetter tiltak som gir den forventede gode sikkerhetsstandarden.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/05T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter eller hadde på seg flytevester. Helikopteret hadde hverken redningsflåte eller påmontert nødflyteutstyr. Dagens nasjonale regelverk setter ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn 10 minutters flytid. For enmotors luftfartøy er det krav om slikt utstyr når flygingen foregår lenger ut fra land enn 3 minutters flytid. Havarikommisjonens undersøkelse viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/06T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312i Isfjorden 26. oktober 2017 ved Heerodden, inntraff under værforhold som ble rapportert til å være vesentlig dårligere enn de publiserte værminima for helikopterbasen på Heerodden. Convers Avia JSC tillot kun VFR flyging på Svalbard, og i det krevende været og i skumring mistet flygerne de visuelle referansene og havarerte. Både brått skiftende vær og lysforhold er risikofaktorer som tilsier behov for å kunne fly under instrumentforhold. Havarikommisjonen ser behovet for at alle helikopteroperasjoner som foregår i mørketiden på Svalbard skjer med luftfartøy og mannskap som muliggjør flyging etter instrumentflygeregler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å utvide sitt regelverk til at helikopteroperasjoner på Svalbard som foregår i mørketiden skal være tilrettelagt for instrumentflyging for eksempel basert på GNSS PinS operasjoner.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/01T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Den sannsynlige forklaringen på at flyet plutselig stupte ned, er at haleflaten steilet som følge av ising påført fra slush-spray fra rullebanen og fra fallende snø og sludd. Haleflatens gummi-avising «boots» var i automatisk modus og inaktiv under avgangen og den påfølgende steilingen. Textron/Cessna opplyser at de ikke tidligere har erfart tap av kontroll som følge av ising på haleflaten på sine flymodeller.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Textron/Cessna informerer alle sine kunder som opererer Cessna Citation om denne ulykken og om faren for forurensning på haleflaten i form av is eller annet med steiling som resultat.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/02T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Undersøkelsen har vist at ansvarlig leder (AM) hadde flere vesentlige roller innen sikkerhet i selskapet. De forutsatte monitorerende og korrigerende roller, slik det synes å være tiltenkt gjennom EASA’s PART-ORO, var dermed fraværende.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet endrer sine rutiner for godkjenning av organisasjoner i tråd med intensjonen i EASAs regelverk.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/01T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Den sannsynlige forklaringen på at flyet plutselig stupte ned, er at haleflaten steilet som følge av ising påført fra slush-spray fra rullebanen og fra fallende snø og sludd. Haleflatens gummi-avising «boots» var i automatisk modus og inaktiv under avgangen og den påfølgende steilingen. Textron/Cessna opplyser at de ikke tidligere har erfart tap av kontroll som følge av ising på haleflaten på sine flymodeller.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Textron/Cessna informerer alle sine kunder som opererer Cessna Citation om denne ulykken og om faren for forurensning på haleflaten i form av is eller annet med steiling som resultat.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/02T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Undersøkelsen har vist at ansvarlig leder (AM) hadde flere vesentlige roller innen sikkerhet i selskapet. De forutsatte monitorerende og korrigerende roller, slik det synes å være tiltenkt gjennom EASA’s PART-ORO, var dermed fraværende.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet endrer sine rutiner for godkjenning av organisasjoner i tråd med intensjonen i EASAs regelverk.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/02T

Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet som leder av Flysikkerhetsforum for operatører av innlandshelikoptre sikrer at forumet fortsetter arbeidet med å forbedre operatørenes metoder for risikovurdering av operasjoner generelt, og den tilhørende sikker jobb-analysen for den enkelte jobben spesielt. Dette kan øke sannsynligheten for at alle aspekter av aktuelle farer fanges opp, inkludert avstand til hindringer, og at tiltakene blir effektive.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/03T

Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand. Det er spesielt viktig at sikker jobb-analysene faktisk reflekterer de utfordringene som oppdraget kan tenkes å møte, og dermed brukes som et sikkerhetsnett og aktiv barriere mot uønskede hendelser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet i sitt tilsynsarbeid hos operatørene gjennomgår sikker jobb-analyser for å verifisere at disse er dekkende for de ulike oppdrag.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/01T

Den 21. juni 2018 fløy OH-HNX, et helikopter fra Heliwest, gjennom en kryssende kraftlinje og kuttet alle de tre lederne. Faren for kollisjon med kryssende linjer er høyst reell i forbindelse med helikopterarbeid i lav høyde langs kraftlinjer. Dette illustreres blant annet ved at Agder Energi Nett i løpet av seks måneder hadde tre hendelser i forbindelse med arbeid langs nettselskapets linjenett. Sverige og Finland har innført krav til fysisk merking av kraftlinjer før de krysses av luftspenn. SHT mener slik merking i vesentlig grad kan hindre faren for kollisjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet innfører krav til fysisk merking av kryssende linjer i Norge.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/01T

Den 21. juni 2018 fløy OH-HNX, et helikopter fra Heliwest, gjennom en kryssende kraftlinje og kuttet alle de tre lederne. Faren for kollisjon med kryssende linjer er høyst reell i forbindelse med helikopterarbeid i lav høyde langs kraftlinjer. Dette illustreres blant annet ved at Agder Energi Nett i løpet av seks måneder hadde tre hendelser i forbindelse med arbeid langs nettselskapets linjenett. Sverige og Finland har innført krav til fysisk merking av kraftlinjer før de krysses av luftspenn. SHT mener slik merking i vesentlig grad kan hindre faren for kollisjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet innfører krav til fysisk merking av kryssende linjer i Norge.