Avgitte rapporter

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/03T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon av helikopterselskapets organisasjon på Heerodden og iverksetter tiltak for å oppnå en forventet god sikkerhetsstandard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/04T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at den russiske luftfartsmyndigheten (State Civilian Aviation Authority-SCAA) påser at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon, definerer forventet sikkerhetsstandard og iverksetter tiltak som gir den forventede gode sikkerhetsstandarden.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/05T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter eller hadde på seg flytevester. Helikopteret hadde hverken redningsflåte eller påmontert nødflyteutstyr. Dagens nasjonale regelverk setter ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn 10 minutters flytid. For enmotors luftfartøy er det krav om slikt utstyr når flygingen foregår lenger ut fra land enn 3 minutters flytid. Havarikommisjonens undersøkelse viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/06T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312i Isfjorden 26. oktober 2017 ved Heerodden, inntraff under værforhold som ble rapportert til å være vesentlig dårligere enn de publiserte værminima for helikopterbasen på Heerodden. Convers Avia JSC tillot kun VFR flyging på Svalbard, og i det krevende været og i skumring mistet flygerne de visuelle referansene og havarerte. Både brått skiftende vær og lysforhold er risikofaktorer som tilsier behov for å kunne fly under instrumentforhold. Havarikommisjonen ser behovet for at alle helikopteroperasjoner som foregår i mørketiden på Svalbard skjer med luftfartøy og mannskap som muliggjør flyging etter instrumentflygeregler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å utvide sitt regelverk til at helikopteroperasjoner på Svalbard som foregår i mørketiden skal være tilrettelagt for instrumentflyging for eksempel basert på GNSS PinS operasjoner.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/03T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon av helikopterselskapets organisasjon på Heerodden og iverksetter tiltak for å oppnå en forventet god sikkerhetsstandard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/04T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Havarikommisjonens undersøkelse fant at driften av helikopterbasen på Heerodden hadde utviklet avvik i forhold til helikopterselskapets prosedyrer og standarder, til tross for at basen er gjenstand for kvartalsvise internrevisjoner.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at den russiske luftfartsmyndigheten (State Civilian Aviation Authority-SCAA) påser at Convers Avia Airlines JSC gjennomfører en systematisk revisjon, definerer forventet sikkerhetsstandard og iverksetter tiltak som gir den forventede gode sikkerhetsstandarden.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/05T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312 i Isfjorden 26. oktober 2017 inntraff ved innflyging til Heerodden. Ingen om bord hadde medbrakt eller var iført overlevelsesdrakter eller hadde på seg flytevester. Helikopteret hadde hverken redningsflåte eller påmontert nødflyteutstyr. Dagens nasjonale regelverk setter ikke krav til slikt nødutstyr for flermotors helikoptre når flygingen skjer nærmere land enn 10 minutters flytid. For enmotors luftfartøy er det krav om slikt utstyr når flygingen foregår lenger ut fra land enn 3 minutters flytid. Havarikommisjonens undersøkelse viser behov for en utvidelse av eksisterende regelverkskrav til også å gjelde flermotors helikoptre.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet utvider forskriftsverket slik at det settes krav til bruk av egnet nødutstyr for alle typer helikoptre i fjell og øde områder og på Svalbard. I tillegg bør nødflyteutstyr benyttes på helikoptre ved flyging over hav uansett avstand til kystlinjen på Svalbard.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/06T

Helikopterulykken med Mil MI 8AMT RA-22312i Isfjorden 26. oktober 2017 ved Heerodden, inntraff under værforhold som ble rapportert til å være vesentlig dårligere enn de publiserte værminima for helikopterbasen på Heerodden. Convers Avia JSC tillot kun VFR flyging på Svalbard, og i det krevende været og i skumring mistet flygerne de visuelle referansene og havarerte. Både brått skiftende vær og lysforhold er risikofaktorer som tilsier behov for å kunne fly under instrumentforhold. Havarikommisjonen ser behovet for at alle helikopteroperasjoner som foregår i mørketiden på Svalbard skjer med luftfartøy og mannskap som muliggjør flyging etter instrumentflygeregler.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å utvide sitt regelverk til at helikopteroperasjoner på Svalbard som foregår i mørketiden skal være tilrettelagt for instrumentflyging for eksempel basert på GNSS PinS operasjoner.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/01T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Den sannsynlige forklaringen på at flyet plutselig stupte ned, er at haleflaten steilet som følge av ising påført fra slush-spray fra rullebanen og fra fallende snø og sludd. Haleflatens gummi-avising «boots» var i automatisk modus og inaktiv under avgangen og den påfølgende steilingen. Textron/Cessna opplyser at de ikke tidligere har erfart tap av kontroll som følge av ising på haleflaten på sine flymodeller.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Textron/Cessna informerer alle sine kunder som opererer Cessna Citation om denne ulykken og om faren for forurensning på haleflaten i form av is eller annet med steiling som resultat.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/02T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Undersøkelsen har vist at ansvarlig leder (AM) hadde flere vesentlige roller innen sikkerhet i selskapet. De forutsatte monitorerende og korrigerende roller, slik det synes å være tiltenkt gjennom EASA’s PART-ORO, var dermed fraværende.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet endrer sine rutiner for godkjenning av organisasjoner i tråd med intensjonen i EASAs regelverk.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/01T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Den sannsynlige forklaringen på at flyet plutselig stupte ned, er at haleflaten steilet som følge av ising påført fra slush-spray fra rullebanen og fra fallende snø og sludd. Haleflatens gummi-avising «boots» var i automatisk modus og inaktiv under avgangen og den påfølgende steilingen. Textron/Cessna opplyser at de ikke tidligere har erfart tap av kontroll som følge av ising på haleflaten på sine flymodeller.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Textron/Cessna informerer alle sine kunder som opererer Cessna Citation om denne ulykken og om faren for forurensning på haleflaten i form av is eller annet med steiling som resultat.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/02T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Undersøkelsen har vist at ansvarlig leder (AM) hadde flere vesentlige roller innen sikkerhet i selskapet. De forutsatte monitorerende og korrigerende roller, slik det synes å være tiltenkt gjennom EASA’s PART-ORO, var dermed fraværende.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet endrer sine rutiner for godkjenning av organisasjoner i tråd med intensjonen i EASAs regelverk.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/02T

Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet som leder av Flysikkerhetsforum for operatører av innlandshelikoptre sikrer at forumet fortsetter arbeidet med å forbedre operatørenes metoder for risikovurdering av operasjoner generelt, og den tilhørende sikker jobb-analysen for den enkelte jobben spesielt. Dette kan øke sannsynligheten for at alle aspekter av aktuelle farer fanges opp, inkludert avstand til hindringer, og at tiltakene blir effektive.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/03T

Onsdag 14. november 2018 traff hovedrotoren til LN-OAN spiret på en mast i forbindelse med at en nærliggende mast skulle demonteres og fraktes bort. Dette resulterte i skader på rotorbladene og påfølgende nødlanding. Hendelsen ville sannsynligvis ha vært unngått dersom det hadde vært fløyet med større sikkerhetsmargin mellom helikopteret og hindringen. Sikker jobb-analysen fanget ikke opp at «longline» var for kort til å gi nødvendig sikkerhetsavstand. Det er spesielt viktig at sikker jobb-analysene faktisk reflekterer de utfordringene som oppdraget kan tenkes å møte, og dermed brukes som et sikkerhetsnett og aktiv barriere mot uønskede hendelser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet i sitt tilsynsarbeid hos operatørene gjennomgår sikker jobb-analyser for å verifisere at disse er dekkende for de ulike oppdrag.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/01T

Den 21. juni 2018 fløy OH-HNX, et helikopter fra Heliwest, gjennom en kryssende kraftlinje og kuttet alle de tre lederne. Faren for kollisjon med kryssende linjer er høyst reell i forbindelse med helikopterarbeid i lav høyde langs kraftlinjer. Dette illustreres blant annet ved at Agder Energi Nett i løpet av seks måneder hadde tre hendelser i forbindelse med arbeid langs nettselskapets linjenett. Sverige og Finland har innført krav til fysisk merking av kraftlinjer før de krysses av luftspenn. SHT mener slik merking i vesentlig grad kan hindre faren for kollisjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet innfører krav til fysisk merking av kryssende linjer i Norge.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2019/01T

Den 21. juni 2018 fløy OH-HNX, et helikopter fra Heliwest, gjennom en kryssende kraftlinje og kuttet alle de tre lederne. Faren for kollisjon med kryssende linjer er høyst reell i forbindelse med helikopterarbeid i lav høyde langs kraftlinjer. Dette illustreres blant annet ved at Agder Energi Nett i løpet av seks måneder hadde tre hendelser i forbindelse med arbeid langs nettselskapets linjenett. Sverige og Finland har innført krav til fysisk merking av kraftlinjer før de krysses av luftspenn. SHT mener slik merking i vesentlig grad kan hindre faren for kollisjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet innfører krav til fysisk merking av kryssende linjer i Norge.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/16T

19. september 2017 totalhavarerte LN-ABF nær Hamar flyplass Stafsberg. Havarikommisjonen observerer at forenklingen i EASA og det nasjonale regelverket flytter ansvar over på den enkelte flyger ved at man selv kan foreta familiarisering på ny flymodell. Undersøkelsen etter ulykken viser at manglende kompetanse om flymodellen og dets egenskaper er essensielle faktorer. Havarikommisjonen forventer ikke endringer i dagens EASA-regelverk som reverserer forenklingen, men mener at det generelt må stilles krav til innhold og omfang i forbindelse med familiarisering på nye flymodeller for å hjelpe fartøysjefen med å oppfylle kravene i EASA OPS Part-NCO.GEN.105. Havarikommisjonen mener at, hvis mulig, bør en kvalifisert flyinstruktør benyttes. Dersom en fartøysjef likevel velger å selv forta familiarisering på en ny flymodell, bør det være tilgjengelig veiledning fra luftfartsmyndigheten til innhold i denne familiariseringen. Dette kan bestå av en detaljert gjennomgang av flyets system og egenskaper. Videre mener Havarikommisjonen at myndighetene med fordel bør utarbeide et skjema der flygere selv signerer for at ulike punkter er tilfredsstillende gjennomført.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å vurdere om dagens praksis, som åpner for at flygere selv kan foreta familiarisering på nye flymodeller innen samme klasse, er forsvarlig flysikkerhetsmessig uten at minimum innhold og varighet av treningen blir dokumentert.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/17T

19. september 2017 totalhavarerte LN-ABF nær Hamar flyplass Stafsberg. Flygehåndbok for LN-ABF var ikke komplett og de få sidene som var om bord var kun som noen løse enkeltark. Myndighetsgodkjent flygehåndbok og tilhørende dokumenter er grunnlag i forbindelse med blant annet familiarisering på ny flymodell og flygehåndboken skal medbringes om bord under flyging. I forbindelse med årlig sertifisering av luftfartøy, er det ikke rutiner for å verifisere at flygehåndbok eksisterer.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å vurdere om det bør være rutiner for å verifisere at flygehåndbok eksisterer i forbindelse med blant annet årlig sertifisering av et luftfartøy.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/15T

22. august 2017 totalhavarerte LN-PTS utenfor Holmestrand. I forbindelse med veiing av luftfartøy, eksisterer det forskriftskrav til ny veiing dersom tommasse er endret mer enn +/- 0,5 % av maksimal landingsmasse og/eller tyngdepunktet er endret mer enn +/- 0,5 % av MAC. Videre er det normalt krav til å sammenligne nye verdier med verdiene fra forrige veiing. Havarikommisjonen mener at skjema for tommasse- og balanserapport med fordel bør inneholde en sammenligning mellom nye og tidligere verdier. I dette tilfellet ble ikke flyets tommasse og balanseverdier benyttet for å gjøre masse og balanseberegninger. Flere undersøkelser i den senere tid tyder på at allmennflygere har et lettvint forhold til dette.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår Luftfartstilsynet å finne frem til egnet «Safety promotion» informasjon. Det bør settes fokus på teknisk side med hensyn til tiltak for at det blir utført sannsynlighetsvurdering av nye verdier i forbindelse med veiing. Videre bør det utgis informasjon om viktigheten av at operativt personell overholder begrensninger kunngjort i luftfartøyenes håndbøker.