Rapport om luftfartsulykke i Isfjorden nær Barentsburg på Svalbard 26. oktober 2017 med Mil Mi 8AMT, RA-22312 operert av Convers Avia Airlines JSC

Download Download report

Description

26. oktober 2017 var et helikopter med rutenummer CVS312 på vei fra Pyramiden til Kapp Heer med åtte personer ombord. Helikopteret var sist i kontakt med AFIS på Svalbard Lufthavn Longyearbyen kl. 1506 lokal tid da det ble bedt om å kontakte Kapp Heer. Helikopteret ble kort tid etterpå meldt savnet. Helikopteret ble funnet på 209 meters dyp ca. 2 km utenfor Heerodden. En omkommet ble funnet på havbunnen ca 150 meter fra helikoptervraket. De syv andre er ikke funnet, selv etter omfattende søk langs store deler av kystlinjen i Isfjorden.

Undersøkelse av ulykken indikerer at havariet ble forårsaket av tap av visuelle referanser under siste del av innflygingen til den russiske helikopterbasen på Heerodden. Det var varierende siktforhold, og det ble rapportert siktforhold godt under de minima som var etablert for innflyging. Til tross for dette fortsatte flygerne innflygingen til de mistet visuelle referanser og havarerte. Alle de ombordværende hadde evakuert helikopteret. Ingen av dem hadde på seg hverken flytevester eller overlevelsesdrakter. Det kan antas at de etter få minutter ble så nedkjølt at de ikke klarte å holde seg på overflaten på grunn av luft- og vanntemperatur og sjøgang.

Helikopteret var ikke utstyrt med hverken redningsflåte eller nødflyteutstyr. Det ble fort fylt med vann på grunn av skader som oppstod ved nedslag i sjøen, og tippet sannsynligvis raskt rundt før det sank.

Undersøkelsen har ikke avdekket tekniske problemer med helikopteret som kan forklare årsaken til hendelsen.

Undersøkelsen har avdekket at det ikke er definerte krav i norske forskrifter, som gjelder også på Svalbard, til nødutstyr i flermotors helikoptre som opererer i spesielt utsatte områder. Havarikommisjonen mener at det bør defineres krav til nødutstyr i flermotors helikoptre som flyr i slike områder.

Flygingene til Convers Avia JSC på Svalbard var basert på visuelle flygeforhold (VMC) og visuelle flygeregler (VFR). Med de hurtige klimatiske skiftene som er på Svalbard, mener Havarikommisjonen at helikopteroperasjoner i mørketiden må utføres av flygere med instrumentflygingsrettigheter i helikoptre med egnet instrumentering (IFR).

Undersøkelsen har også avdekket forhold ved Convers Avias base på Heerodden som indikerer at selskapets standarder ikke er systematisk overholdt. Havarikommisjonen mener at russiske luftfartsmyndigheter og helikopterselskapet må følge opp organisasjonen på Svalbard for å sørge for at myndighetsforskrifter og selskapskrav overholdes.

Safety recommendation

Safety recommendation SL No. 2020/03T

The helicopter accident with Mil MI 8AMT RA-22312 in Isfjorden on 26 October 2017 occurred when approaching Heerodden. The AIBN's investigation found that the Convers Avia Airlines JSC organization at “Barentsburg” landing site at Heerodden had developed deviations in relation to the airline's procedures and standards, despite the fact that the base is subject to quarterly internal audits.

The Accident Investigation Board Norway recommends that Convers Avia Airlines JSC conducts a systematic audit of the company’s organization at “Barentsburg” landing site at Heerodden and implements measures to achieve an expected good safety standard.

Safety recommendation SL No. 2020/04T

The helicopter accident with Mil MI 8AMT RA-22312 in Isfjorden on 26 October 2017 occurred when approaching Heerodden. The AIBN's investigation found that the airline’s organization at the “Barentsburg” landing site at Heerodden had developed deviations in relation to the airline's procedures and standards, despite the fact that the base is subject to quarterly internal audits.

The Accident Investigation Board Norway recommends that the State Civilian Aviation Authority – SCAA ensure that Convers Avia Airlines JSC conducts a systematic audit, and defines expected safety standard and implements measures to obtain the expected good safety standard.

Safety recommendation SL No. 2020/05T

The helicopter accident with Mil MI 8AMT RA-22312 in Isfjorden on 26 October 2017 occurred when approaching Heerodden. No one on board used survival suits nor were they wearing life vests. The helicopter was not equipped with liferaft nor emergency floats. Today's national regulations do not set requirements for such emergency equipment for multi-engine helicopters when flying more than 10 minutes from the coastline. For single-engine aircraft, there is a requirement for such equipment when flying more than 3 minutes from the coastline. The AIBN's investigation shows the need for an extension of the existing regulatory requirements to also apply to multi-engine helicopters.

The Accident Investigation Board Norway recommends that the Civil Aviation Authority Norway extend the national regulations so that requirements are set for the use of adequate emergency equipment for all types of helicopters in mountains and desolate areas and on Svalbard. In addition, emergency floats should be used on helicopters when flying over sea irrespective of distance to the coastline on Svalbard.

Safety recommendation SL No. 2020/06T

The helicopter accident with Mil MI 8AMT RA-22312 in Isfjorden on 26 October 2017 near Heerodden, occurred during weather conditions that were reported to be significantly lower than the published weather minima for “Barentsburg” landing site at Heerodden. Convers Avia Airlines JSC allowed only VFR flights on Svalbard. In the demanding weather and at dusk, the pilots lost their visual references and subsequently lost control of the helicopter. Both rapidly changing weather and light conditions are risk factors that indicate the need to be able to fly according to instrument rules. The AIBN sees the need for all helicopter operations that take place during the polar night on Svalbard to be made with helicopters and crews capable of flying according to instrument flight rules.

The Accident Investigation Board Norway recommends the Civil Aviation Authority Norway to extend its regulations to helicopter operations on Svalbard that take place during the polar night to be adapted for instrument flight based for instance on GNSS PinS operations.

Location
I sjøen nær Heerodden utenfor Barentsburg, Svalbard
Occurrence date
26.10.2017
Operator
Convers Avia Airlines JSC
Registration
RA-22312
Meteorological conditions
IMC
County
Svalbard/Jan Mayen
Type of occurrence
Accident
Type of operation
Commercial, other
Category of operation
Heavy, helicopter (> 2 250kg)
FIR/AOR
ENOB (Bodø FIC/OFIR)
Skriv ut