Rapport om luftfartsulykke ved Oslo lufthavn Gardermoen 11. januar 2017 med Cessna Aircraft Company 560 Encore, LN-IDB, operert av Hesnes Air AS

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Besetningen mistet kontrollen på flyet kort tid etter avgang fra Gardermoen. Fra en høyde på ca. 1 400 ft over bakken, tippet nesen på flyet brått nedover. For å gjenvinne kontrollen og hindre at flyet kolliderte med bakken, ble det trukket hardt i kontrollene. Flyet flatet ut ca. 170 ft over bakken før besetningen kunne fortsette utklatringen. Grunnet store G-krefter i forbindelse med hendelsen, ble flyet påført betydelige strukturelle skader.

Havarikommisjonen mener at sannsynlig forklaring på flyets plutselige stup, er at haleflaten steilet som følge av ising etter slush-spray fra rullebanen og/eller fra fallende snø og sludd.

Undersøkelsen har ikke avdekket noen tekniske feil på flyet og dets kontrollsystemer.

Det var isingsforhold på Gardermoen og i luftrommet over lufthavnen. Etter å ha fløyet i over to timer fra Sveits i ca. minus 50 °C, var flyets struktur (på skrog og vinger) nedkjølt. Flyets bakkeopphold varte i ca. 15 minutter i en lufttemperatur på 0 °C. Taksebaner og rullebanen var dekket med 3-6 mm slush og det snødde da flyet tok av uten at det ble aviset.

Besetningen, som bestod av en kaptein og en styrmann, hadde fløyet fra Bern i Sveits til Gardermoen med en passasjer om bord. Etter at passasjeren hadde blitt satt av på Gardermoen, skulle flyet føres til hjemmebasen på Sandefjord lufthavn Torp uten passasjerer om bord. Besetningen hadde planlagt å gjennomføre bakkeoppholdet så kort som mulig og dersom værforholdene tillot det, skulle de unngå avising. I følge besetningen la det seg ikke snø på vingene før avgang, de kunne bare se smeltet vann på vingeoverflatene og besluttet derfor ikke å avise flyet.

Flyets anti- og avisingssystemer på vinger og haleflate var påsatt, men Havarikommisjonens vurdering er at systemene ikke var egnet til å fjerne denne type is og snø på flyets haleflate. Med de eksisterende forholdene som var på Gardermoen under bakkeoppholdet mener Havarikommisjonen at flyet skulle vært aviset før avgang.

SHT fremmer to sikkerhetstilrådinger med bakgrunn i undersøkelsen. En går til flyprodusenten Textron Aviation/Cessna der det bes om at produsenten informerer kundene om ulykken og faren for at haleflaten kan steile. Den andre går til Luftfartstilsynet og omhandler tilsynets rutiner for å godkjenne organisering av flyselskap.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/01T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Den sannsynlige forklaringen på at flyet plutselig stupte ned, er at haleflaten steilet som følge av ising påført fra slush-spray fra rullebanen og fra fallende snø og sludd. Haleflatens gummi-avising «boots» var i automatisk modus og inaktiv under avgangen og den påfølgende steilingen. Textron/Cessna opplyser at de ikke tidligere har erfart tap av kontroll som følge av ising på haleflaten på sine flymodeller.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Textron/Cessna informerer alle sine kunder som opererer Cessna Citation om denne ulykken og om faren for forurensning på haleflaten i form av is eller annet med steiling som resultat.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2020/02T

Onsdag 11. januar 2017 mistet besetningen kontrollen på en Cessna 560 Encore i lav høyde etter avgang. Undersøkelsen har vist at ansvarlig leder (AM) hadde flere vesentlige roller innen sikkerhet i selskapet. De forutsatte monitorerende og korrigerende roller, slik det synes å være tiltenkt gjennom EASA’s PART-ORO, var dermed fraværende.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Luftfartstilsynet endrer sine rutiner for godkjenning av organisasjoner i tråd med intensjonen i EASAs regelverk.

Sted
Oslo lufthavn Gardermoen (ENGM)
Hendelsesdato
11.01.2017
ICAO flyplassindikator
ENGM
Luftfartøy
Cessna øvrige
Operatør
Hesnes Air
Reg. merke
LN-IDB
Flygeforhold
IMC
Fylke
Viken
Type hendelse
Luftfartsulykke
Type flyging
Ervervsmessig, ikke-regelbunden
Kategori luftfart
Middels, fly (5 700 - 10 000kg)
Flykategori
Landfly, Multi-engine, Turbofan/Turbojet
FIR/AOR
ENOS (Oslo ATCC)
Skriv ut
Rapporter samme type luftfartøy
Rapporter samme kategori luftfart