Rapport om luftfartsulykke nær Hamar flyplass Stafsberg 19. september 2017 med Van's Aircraft RV-4, LN-ABF

Last ned rapport

Beskrivelse

Fartøysjefen hadde en måned før havariet kjøpt RV-4, LN-ABF og selv forestått familiarisering på flymodellen. Han hadde kun fire flytimers erfaring med flyet. Den 19. september 2017 fløy fartøysjefen med en passasjer på en rundflyging fra Hamar flyplass Stafsberg. Videoopptak fra tårnbygningen på Stafsberg viser at flyet kom inn på en lang finale til rullebane 15, men at flyets nedstigningsprofil var ustabil. Videre ser det på videoen ut til at flyet steiler i en høyde på ca. 300 ft over bakken, 10 sekunder før havariet. 5 sekunder før havariet rollet flyet til høyre og gikk nesten helt over på ryggen før det gikk inn i en innledende fase av et spinn med buken ned. Før flyet traff bakken indikerer skadene på flyet at spinnrotasjonen hadde avtatt. Flyet roterte totalt ca. 330 grader før det traff bakken med bratt nesevinkel. Begge om bord omkom.

Havarikommisjonen mener at fartøysjefen ikke hadde tilegnet seg tilstrekkelig flyferdigheter på RV-4, LN-ABF. Dette medførte at han ikke mestret å unngå tap av kontroll.

SHT fremmer to sikkerhetstilrådinger som følge av denne undersøkelsen.

Gjeldende regelverk gir anledning til at en flyger i mange tilfeller selv kan forestå familiarisering på en ny flymodell. Havarikommisjonen mener at det bør stilles krav til innhold og omfang når flygere selv forestår familiarisering på flymodeller.

Havarikommisjonen anser at forenklingen i EASA og det nasjonale regelverket innebærer mye bra, men kan også være negativ for flysikkerheten. Endring til et ytelsesbasert regelverk krever mer av aktørene og de må være klar over hva endringene innebærer. Det fremmes en sikkerhetstilråding i denne forbindelse.

Flygehåndbok for LN-ABF var ikke komplett og de få sidene som var om bord var kun løse enkeltark. Myndighetsgodkjent flygehåndbok og tilhørende dokumenter skal medbringes om bord under flyging. I forbindelse med årlig sertifisering av luftfartøy, eksisterer det ikke rutiner for å verifisere at flygehåndbok ligger om bord. Det fremmes en sikkerhetstilråding i denne forbindelse.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/16T

19. september 2017 totalhavarerte LN-ABF nær Hamar flyplass Stafsberg. Havarikommisjonen observerer at forenklingen i EASA og det nasjonale regelverket flytter ansvar over på den enkelte flyger ved at man selv kan foreta familiarisering på ny flymodell. Undersøkelsen etter ulykken viser at manglende kompetanse om flymodellen og dets egenskaper er essensielle faktorer. Havarikommisjonen forventer ikke endringer i dagens EASA-regelverk som reverserer forenklingen, men mener at det generelt må stilles krav til innhold og omfang i forbindelse med familiarisering på nye flymodeller for å hjelpe fartøysjefen med å oppfylle kravene i EASA OPS Part-NCO.GEN.105. Havarikommisjonen mener at, hvis mulig, bør en kvalifisert flyinstruktør benyttes. Dersom en fartøysjef likevel velger å selv forta familiarisering på en ny flymodell, bør det være tilgjengelig veiledning fra luftfartsmyndigheten til innhold i denne familiariseringen. Dette kan bestå av en detaljert gjennomgang av flyets system og egenskaper. Videre mener Havarikommisjonen at myndighetene med fordel bør utarbeide et skjema der flygere selv signerer for at ulike punkter er tilfredsstillende gjennomført.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å vurdere om dagens praksis, som åpner for at flygere selv kan foreta familiarisering på nye flymodeller innen samme klasse, er forsvarlig flysikkerhetsmessig uten at minimum innhold og varighet av treningen blir dokumentert.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2018/17T

19. september 2017 totalhavarerte LN-ABF nær Hamar flyplass Stafsberg. Flygehåndbok for LN-ABF var ikke komplett og de få sidene som var om bord var kun som noen løse enkeltark. Myndighetsgodkjent flygehåndbok og tilhørende dokumenter er grunnlag i forbindelse med blant annet familiarisering på ny flymodell og flygehåndboken skal medbringes om bord under flyging. I forbindelse med årlig sertifisering av luftfartøy, er det ikke rutiner for å verifisere at flygehåndbok eksisterer.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Luftfartstilsynet å vurdere om det bør være rutiner for å verifisere at flygehåndbok eksisterer i forbindelse med blant annet årlig sertifisering av et luftfartøy.

Sted
Hamar flyplass Stafsberg (ENHA)
Hendelsesdato
19.09.2017
ICAO flyplassindikator
ENHA
Luftfartøy
Vans RV-4
Operatør
Privat
Reg. merke
LN-ABF
Fylke
Hedmark
Type hendelse
Luftfartsulykke
Type flyging
Privat
Kategori luftfart
Lett, fly (< 5 700kg)
Flykategori
Landfly, Single-engine, Stempelmotor
FIR/AOR
ENOS (Oslo ATCC)
image
Rapport om luftfartsulykke nær Hamar flyplass Stafsberg 19. september 2017 med Van's Aircraft RV-4, LN-ABF Last ned rapport
Tilbake til toppen