Report on serious incident en-route Oslo-Trondheim, Norway, on 25 September 2014 to British Aerospace ATP, SE-MAF operated by West Air Sweden AB

Download Last ned rapport

Beskrivelse

A cargo plane from West Air Sweden AB got control problems while en route. The problems started with a loss of airspeed in icing conditions. The crew activated the aircraft's system for de-icing, however, the speed continued to drop. Suddenly the aircraft started buffeting and made uncontrolled attitude changes. The crew disconnected the autopilot, picked up speed in a descent and regained control. The cruising flight level was reduced by 2000 ft, and the ice disappeared. The loss of altitude was not critical in relation to terrain.

The flight continued to the destination without further problems. Subsequent investigations revealed a technical fault in the de-icing system. This was, however, not significant for the course of events.

Findings made during the investigation indicate that the loss of speed was caused by a combination of icing and mountain waves. The airspeed dropped below the recommended speed in icing conditions, and the plane was about to stall. The phenomenon was well known before this incident occurred, and was described in Aircraft Flight Manual as well as in other documentation. Despite this, the investigation revealed shortcomings in the Operator’s knowledge in this area. A potential for improvement in documentation from the type certificate holder was also identified.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL 2015/09T

Isforurensning på vingene vil kunne føre til at steiling inntreffer før forvarsel i form av «Stick shaker» aktiveres på fly av typen ATP. Ulykker har skjedd på sammenlignbare flytyper som følge av at flygebesetningsmedlemmer ikke har gjenkjent naturlig «buffet» som forvarsel til steiling. SHT mener sikkerhetsmarginene kan økes ved å bevisstgjøre ATP-flygerne om gjeldende anbefalte minstehastigheter i isingsforhold. I tillegg til planlagte tiltak i form av forbedrede beskrivelser i håndbøker og trenings­program, mener SHT at verdier for anbefalte minstehastigheter i isingsforhold bør være lett tilgjengelige for flygerne i cockpit.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at BAE Systems vurderer å innlemme anbefalte minstehastigheter for ising i de offisielle Speed Cards for flytypen ATP, eller på annen egnet måte gjør dataene lett tilgjengelig for referanse i cockpit.

Sikkerhetstilråding SL 2015/10T

Isforurensning på vingene vil kunne føre til at steiling inntreffer før forvarsel i form av «Stick shaker» aktiveres på fly av typen ATP. Ulykker har skjedd på sammenlignbare flytyper som følge av at flygebesetningsmedlemmer ikke har gjenkjent naturlig «buffet» som forvarsel til steiling. SHT mener sikkerhetsmarginene kan økes ved å bevisstgjøre ATP-flygerne om gjeldende anbefalte minstehastigheter i isingsforhold. I tillegg til planlagte tiltak i form av forbedrede beskrivelser i håndbøker og trenings­program, mener SHT at verdier for anbefalte minstehastigheter i isingsforhold bør være lett tilgjengelige for flygerne i cockpit. Dersom typesertifikatholderen BAE Systems ikke kommer med tiltak som ivaretar dette (ref. SHTs sikkerhetstilråding 2015/09T over), vil SHT anbefale operatøren å gjøre tiltak på selvstendig grunnlag.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at West Atlantic Group finner en egnet måte for å gjøre minstehastigheter i ising på ATP lett tilgjengelig for referanse i cockpit.

Sted
Underveis mellom Oslo og Trondheim
Hendelsesdato
25.09.2014
Luftfartøy
British Aerospace ATP
Operatør
West Air Sweden
Reg. merke
SE-MAF
Flygeforhold
IMC
Fylke
Oppland
Type hendelse
Alvorlig luftfartshendelse
Type flyging
Ervervsmessig, ikke-regelbunden
Kategori luftfart
Tung, fly (> 10 000kg)
Flykategori
Landfly, Multi-engine, Turboprop/turboshaft
FIR/AOR
ENOS (Oslo ATCC)
Skriv ut
Rapporter samme type luftfartøy
Rapporter samme kategori luftfart