Report on air accident at Sollihøgda in Buskerud, Norway 14 January 2014 with Airbus Helicopters EC 135 P2+, LN-OOI operated by Norsk Luftambulanse AS

Download Last ned rapport

Beskrivelse

The air ambulance helicopter was on a mission to a road accident near Sollihøgda. It hit a power line on final approach and fell down from about 80 ft. Two crew members were fatally injured. The third was seriously injured. The helicopter was destroyed.

Aviation obstacles constitute a substantial risk factor during low altitude operations. The power line was not physically marked and was unusually difficult to detect from the air. The investigation has revealed weaknesses in the emergency communications network, obstacle data base and company procedures.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL nr. 2015/04T

Ulykken med Norsk Luftambulanse AS 14. januar 2014 skjedde da helikopteret var i ferd med å lande på en havarilomme og traff en kraftlinje som krysset den naturlige innflygingstraséen. Økt bruk av forhåndsdefinerte landingsplasser, fremfor landing på ukjent plass i terrenget, vil kunne bidra til økt sikkerhet. Tilrettelagte havarilommer og rasteplasser kan være godt egnet som forhåndsdefinerte landingsplasser.

Statens havarikommisjon for transport mener at havarilommer og rasteplasser så langt det er praktisk mulig bør utformes slik at de også kan tjene som sikker landingsplass for helikoptre, og tilrår derfor at Statens vegvesen innlemmer vurdering av hinderfrihet og øvrige relevante faktorer i standarden som gjelder for utforming av slike.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2015/05T

Dagens database over luftfartshindre (NRL) er både mangelfull og teknisk sett lite tilpasset GPS-baserte varslingssystemer. Statens havarikommisjon for transport mener en satsning på å utvikle hinderdatabasen kan forebygge kollisjoner og dermed gi sikkerhetsgevinst for luftambulanser så vel som andre luftfartsaktører. For at satsningen med å forbedre dagens database over luftfartshindre skal lykkes, må flere aktører underlagt ulike departementer bidra.

Basert på ovenstående tilrår Statens havarikommisjon for transport at Samferdsels­departementet tar ansvar for å koordinere arbeidet med å videreutvikle dagens hinderdatabase med sikte på å utnytte den sikkerhetsgevinsten som kan hentes ut av moderne GPS-baserte varslingssystemer.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2015/06T

Ved landing på ukjent sted, er luftfartshindringer en betydelig risikofaktor. Havarikommisjonen mener å ha avdekket forbedringspotensial i Norsk Luftambulanse AS’ sikkerhetsarbeid på dette området. Eksempelvis kan nevnes standardisering, hensiktsmessighet og bruk av hindervarsling på digitale kart, samt beste praksis for arbeidsfordeling mellom besetningsmedlemmer.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norsk Luftambulanse AS revitaliserer arbeidet med å kartlegge og håndtere risiko forbundet med landing på ukjent landingsplass.

Sted
Ved Sollihøgda, Hole kommune, Buskerud
Hendelsesdato
14.01.2014
Luftfartøy
Eurocopter øvrige
Operatør
Norsk Luftambulanse AS
Reg. merke
LN-OOI
Flygeforhold
VMC
Fylke
Buskerud
Type hendelse
Luftfartsulykke
Type flyging
SAR/ambulanse
Kategori luftfart
Lett, helikopter (<= 2 250kg)
Flykategori
Helikopter, Multi-engine, Turboprop/turboshaft
FIR/AOR
ENOS (Oslo ATCC)
Skriv ut
Rapporter samme type luftfartøy
Rapporter samme kategori luftfart