Report on the serious aircraft incident during approach to Kittilä airport in Finland (EFKT) on 26. December 2012 with a Boeing 737-800, LN-DYM, operated by Norwegian Air Shuttle ASA

Download Last ned rapport

Beskrivelse

During approach to Kittilä (EFKT) in Finland on 26 December 2012, LN-DYM, a Boeing 737-800 NG on Norwegian Air Shuttle's (NAS') air service NAX5630 from Helsinki airport (EFHK), came close to stalling. The outcome of a stall would most likely have been catastrophic, primarily because the elevator system at that time did not function normally. The elevator system worked only at a ratio of 1:250.

AIBN's investigation has uncovered that de-icing fluid had ingressed the tail section and frozen on three or four of the input cranks for the aircraft's two elevator Power Control Units (PCUs) and thus prevented them from functioning as intended.

Spray test 5 - video

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding SL 2015/01T

Under innflyging til Kittilä 26. desember 2012 var LN-DYM nær ved å steile som følge av blokkert høyderor. Havarikommisjonens undersøkelse har dokumentert at det, selv etter innføring av nye prosedyrer fra Boeing, kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i Tail Cone Compartment under avising av flytypen Boeing 737. Undersøkelsen viser væskeinntrengning mot de fire styrearmene på flyets to Power Control Units. Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene kan dette medføre at Power Control Units blir blokkert. Operasjon av høyderor på Boeing 737 blir dermed hindret, med fare for katastrofalt utfall.

Statens havarikommisjon for transport tilrår flyfabrikanten Boeing å foreta en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av flytypens høyderorsystem, og iverksette tiltak slik at kravene i FAR Part 25 § 25.671 og EASA CS-25 §25.671 blir tilfredsstilt. (Tilsvarende sikkerhetstilråding rettes til FAA og EASA).

Sikkerhetstilråding SL 2015/02T

Under innflyging til Kittilä 26. desember 2012 var LN-DYM nær ved å steile som følge av blokkert høyderor. Havarikommisjonens undersøkelse har dokumentert at det, selv etter innføring av nye prosedyrer fra Boeing, kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i Tail Cone Compartment under avising av flytypen Boeing 737. Undersøkelsen viser væskeinntrengning mot de fire styrearmene på flyets to Power Control Units. Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene kan dette medføre at Power Control Units blir blokkert. Operasjon av høyderor på Boeing 737 blir dermed hindret, med fare for katastrofalt utfall.

Statens havarikommisjon for transport tilrår FAA å påse at Boeing foretar en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av høyderorsystem, samt at analyseresultat og iverksatte tiltak ivaretar kravene i FAR Part 25 § 25.671. (Tilsvarende sikkerhetstilråding rettes til EASA).

Sikkerhetstilråding SL 2015/03T

Under innflyging til Kittilä 26. desember 2012 var LN-DYM nær ved å steile som følge av blokkert høyderor. Havarikommisjonens undersøkelse har dokumentert at det, selv etter innføring av nye prosedyrer fra Boeing, kommer betydelige mengder væske og tilhørende høy luftfuktighet inn i Tail Cone Compartment under avising av flytypen Boeing 737. Undersøkelsen viser væskeinntrengning mot de fire styrearmene på flyets to Power Control Units. Dersom væsken fryser i det trange gapet mellom styrearmene kan dette medføre at Power Control Units blir blokkert. Operasjon av høyderor på Boeing 737 blir dermed hindret, med fare for katastrofalt utfall.

Statens havarikommisjon for transport tilrår EASA å påse at Boeing foretar en ny risikovurdering av flytypen Boeing 737 med hensyn til blokkering av høyderorsystem, samt at analyseresultat og iverksatte tiltak ivaretar kravene i EASA CS-25 §25.671. (Tilsvarende sikkerhetstilråding rettes til FAA).

Sted
Kittilä airport Finland (EFKT)
Hendelsesdato
26.12.2012
ICAO flyplassindikator
EFKT
Luftfartøy
Boeing 737-600/700/800
Operatør
Norwegian Air Shuttle
Reg. merke
LN-DYM
Flygeforhold
IMC
Type hendelse
Alvorlig luftfartshendelse
Type flyging
Ervervsmessig, ruteflyging
Kategori luftfart
Tung, fly (> 10 000kg)
Flykategori
Landfly, Multi-engine, Turbofan/Turbojet
Skriv ut