Rapport om jernbaneulykke ved Nationaltheatret stasjon den 7. juni 2009, tog 3744

Last ned rapport

Beskrivelse

Søndag den 07. juni 2009 ble flytog nr 3744 stoppet på Nationaltheatret stasjon fordi det var problemer med signalanlegget i Oslotunnelen. Etter at toget var tømt for reisende og hadde stått vel 20 minutter på stasjonen skulle det vende og kjøre tilbake til Oslo S. I forbindelse med vendingen ble det oppdaget brann i toppen av bagasjesøylen i en av togets vestibyler.

Brannen førte ikke til personskader eller skader på infrastrukturen. Det ble registrert store brannskader i toppen av bagasjesøylen og taket inne i en av togets vestibyler og omfattende røykskader i sitteavdelingene i den aktuelle vognen.

Undersøkelsen konkluderer med at brannen startet i en av monitorene som sitter i toppen av bagasjesøylene i togets vestibyler, og at den brente seg gjennom skilleveggen mot togets ventilasjonskanal. Dette medførte at brannen ble intensivert og røyken spredd til passasjeravdelingene via ventilasjonsanleggets vifter. Brannen utviklet seg raskt, fra den ble oppdaget og til røyken lå tett i vogna gikk det bare ca 4 minutter.

Farene ved at monitorer (som potensiell brannkilde) monteres under togets ventilasjonskanal var ikke blitt avdekket under risikokartleggingene i forbindelse med togets konstruksjons-, bygge og godkjenningsfase. Det var derfor ikke etablert tilstrekkelig brannmotstand i skilleveggen mellom monitorene og luftekanalen.

En annen følge av manglende fareidentifikasjon var at monitorene og strømforsyningen til disse ikke var klassifisert som kritiske i Flytoget AS system for sikkerhetsstyring. Dermed ble det ikke gjennomført og dokumentert egne risikoanalyser i forbindelse med utskifting av togets monitorer i hhv. 2003 og 2008/09. Den noe høye feilraten til monitorer og vekselrettere var heller ikke prioritert for grundigere analyser før etter brannen.

Flytoget AS har gjennomført tiltak som vil redusere sannsynligheten for at brann oppstår gjennom å legge inn tidsforskjeller i oppstartstidspunktene for monitorer i samme gruppe, samt å øke kapasiteten på det interne overspenningsvernet i monitorene. Det arbeides videre med å redusere muligheten for spredning av brann gjennom å skifte ut plastkapslene på monitorene med stålkapsler, samt å skifte ut polykarbonatplatene på siden av bagasjesøylene med stålplater. Det arbeides også med å finne frem til egnede matter for å forsterke brannmotstanden i skilleveggen mot luftkanalene.

Melding om brannen via nødanrop med GSM-R telefonen lykkes ikke da begge førerbordene var koplet ut da brannen ble oppdaget. Varsling ved hjelp av stasjonens brannvarslingskontakter ble heller ikke foretatt da disse ikke umiddelbart var synlige for flytogfører. Varselet ble gitt via mobiltelefon til togledersentralen på Oslo S.

Hendelsen avdekket også et sprik mellom togpersonalets forventning og den måten varslings- og evakueringsopplegget på Nationaltheatret stasjon er ment skulle fungere.

Det fremmes 4 sikkerhetstilrådinger med sikte på:
. å orientere jernbaneselskapene om manglene i fareidentifikasjonen slik at disse kan foreta eventuelle justeringer i sin sikkerhetsstyring
. at jernbaneselskapene bør vurdere om retningslinjer for, samt opplæring og trening i å etablere nødanrop via GSM-R i alternative situasjoner kan forbedres.
. at Jernbaneverket bør vurdere om plassering av brannmelderkontakter og skilting bør forbedres på de stasjoner som er egne brannobjekter
. at jernbaneselskapene bør vurdere å gjøre regelmessige orienteringer og omvisninger på stasjoner med egne brannvarslings- og evakueringsopplegg til en obligatorisk del av kompetansekravene for relevant personale.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/05T

Hendelsen avdekket et sprik mellom togpersonalets forventning og den måten varslings-, evakuerings- og ventilasjonsopplegget på Nationaltheatret stasjon er ment å fungere.

Havarikommisjonen tilråder at Statens jernbanetilsyn pålegger jernbaneselskapene å vurdere om regelmessige orienteringer og omvisninger på stasjoner med egne brannvarslings- og evakueringsopplegg bør være en obligatorisk del av kompetansekravene.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/04T

I en situasjon med brann i toget som stod i spor 1 på Nationaltheatret stasjon kunne lokomotivfører ikke umiddelbart finne de manuelle brannvarslingskontaktene som er montert på plattformen.

Havarikommisjonen tilråder at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å vurdere om plassering av brannvarslerne og/eller skiltingen på stasjoner som er særskilte brannobjekter bør forbedres.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/03T

I en situasjon med førerbordene nedkoplet, stress og tidspress på grunn av brann og røykutvikling i toget, lyktes det ikke lokomotivfører å etablere nødanrop via GSM-R.

Havarikommisjonen tilråder Statens jernbanetilsyn å pålegge jernbaneselskapene å vurdere om retningslinjene for bruk av de bærbare GSM-R telefonene bør forbedres, og om personalet bør gis ytterligere opplæring og treningen i å etablere nødanrop via GSM-R telefonen i alternative situasjoner.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2010/02T

Faren ved en potensiell brannkilde (monitorer) montert direkte under togets ventilasjonskanal var ikke identifisert på flytoget. Faktiske barrierer mot brannutvikling og røykspredning til passasjeravdelingene var dermed ikke kjent i Flytoget AS’ sikkerhetsstyring, og viste seg å være for svake.

Havarikommisjonen tilråder at Statens jernbanetilsyn orienterer jernbaneselskapene om denne svikten i fareidentifiseringen slik at disse kan foreta eventuelle justeringer i sin sikkerhetsstyring.

 

 

Sted
Nationaltheatret stasjon
Hendelsesdato
07.06.2009
Tog No.
3744
Driftsform
Strekning med fjernstyring
Stillverksanleggstype
Stillverk
ATC
FATC
Km på banestrekning
Km 1,4
Type transport
Persontog
Type hendelse
Brann- og røykutvikling
Materiell kategori
Motorvognsett
Operatør
Flytoget AS/ Jernbaneverket
Banestrekning
Drammenbanen
image
Rapport om jernbaneulykke ved Nationaltheatret stasjon den 7. juni 2009, tog 3744 Last ned rapport
Tilbake til toppen