Rapport om sammenstøt mellom arbeidstog 59007 og tog 9909 på Katterat stasjon onsdag 25.02.2009

Last ned rapport

Beskrivelse

Onsdag 25.02.2009 kl. 0929 kjørte arbeidstog 59007 inn i bakerste vogn på tog 9909, et tomt malmtog, i spor 2 inne i Hundalstunnelen på Katterat stasjon, Ofotbanen. Malmtoget ventet på kryssende persontog 90. Arbeidstog 59007 bestod av en Robel lastetraktor. Robelen hadde en Lameco snøsugemaskin koblet på foran og en snøplog for sporrensing påmontert bak. Det var 7 personer i arbeidstoget. Personalet ble kun lettere skadet i ulykken, men både lastetraktoren og snøsuget fikk betydelige skader. Begge maskinene vil bli reparert.

Ulykken inntraff fordi lokomotivføreren ikke erindret at malmtog 9909 fortsatt stod og ventet for kryssing i spor 2. Han satte derfor arbeidstoget i bevegelse etter at den lokale frigivingen av stasjonen var tatt tilbake. Da den lokale frigivingen var tatt tilbake, gikk arbeidstoget fra å være skift til tog. Toget skulle ikke vært satt i bevegelse før det hadde fått kjøretillatelse av togleder. Meldingen fra togleder var ikke tilstrekkelig klar til lokomotivføreren om at spor 2 allerede var besatt av malmtoget. Togleder burde ha gjentatt dette ved siste skiftebevegelse ved å gi beskjed om å gå over til besatt spor 2, og sagt at toget skulle vente på ny, muntlig kjøreordre.

Havarikommisjonen fremmer tre sikkerhetstilrådinger i forbindelse med undersøkelsesrapporten. Disse retter seg mot å innskjerpe rutinene for kommunikasjon mellom togleder og lokomotivfører, å klargjøre forskjellene i fremføringsforholdet mellom tog og skift og å etablere systemer som sikrer sikker lagring av kommunikasjon fra trafikkstyringen.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2009/20T

Det var uheldig at det manglet logger fra samtaler fra togleder til lokomotivfører. Sikkerhetsforskriften § 10-9, 3dje ledd beskriver at ”Kommunikasjonen i forbindelse med trafikkstyringen skal lagres sikkert til bruk ved eventuell undersøkelse av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser.” En kopi av samtaleloggen ville vært med på klargjøre og belyst den helhetlige kommunikasjonen mellom tog og togledelse.

Havarikommisjonen tilrår Statens Jernbanetilsyn å pålegge Jernbaneverket å få etablert et system som sikrer at Sikkerhetsforskriftens § 10-9, 3dje ledd ivaretas og at det innføres rutiner og prosedyrer som sikrer at det alltid benyttes telefoner som blir loggført i dette lagringssystemet.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2009/19T

I det arbeidstoget kom inn i spor 2 og lokomotivføreren ga beskjed til togleder om at han kunne ta tilbake lokal frigivning gikk lastetraktoren fra å være skift til å bli et tog. Ut fra dette skulle ikke lokomotivfører i tog 59007 ha satt toget i bevegelse før det ble gitt kjøretillatelse av togleder.

Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å pålegge Jernbaneverket å innskjerpe forskjellen på tog og skift og konsekvensene av dette overfor det kjørende personalet.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2009/18T

Ved skifting på fjernstyrte stasjoner er det togleder som har oversikt over stasjonens tog og togbevegelser. Togpersonalet har ingen mulighet til å inneha denne oversikten. Togleder ba arbeidstoget skifte seg inn bak malmtog 9909, og er da ansvarlig for at den som skal utføre hva togleder beordrer har forstått hva dette innebærer.

Havarikommisjonen tilrår Statens jernbanetilsyn å pålegge Jernbaneverket å innskjerpe viktigheten av klar og korrekt kommunikasjon og ordregiving i forbindelse med togfremføring.

 

 

Sted
Katterat stasjon
Hendelsesdato
25.02.2009
Tog No.
59007 og 9909
Driftsform
Strekning med fjernstyring
ATC
FATC
Type transport
Arbeidstog
Type hendelse
Sammenstøt
Operatør
Jernbaneverket/ Malmtrafikk AS
Banestrekning
Ofotbanen
image
Rapport om sammenstøt mellom arbeidstog 59007 og tog 9909 på Katterat stasjon onsdag 25.02.2009 Last ned rapport
Tilbake til toppen