Avgitte rapporter

Sikkerhetstilråding JB nr. 2020/01T

Onsdag 16. januar 2019 passerte et løslokomotiv innkjørhovedsignal D672 ved Roa stasjon i «stopp», da føreren ikke fikk forventet bremseeffekt. Det var snøvær og føreren hadde derfor aktivert lokomotivets snøbrems. Effekten av denne var ikke tilstrekkelig til å forhindre snø- og isoppbygging mellom bremsebelegg og bremseskiver.

Statens havarikommisjon for transport ber Statens jernbanetilsyn om å påse at alle jernbaneforetak sikrer at kjøretøy utstyrt med snøbrems har hensiktsmessige innstillinger, tilpasset virksomhetens aktiviteter.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/08T

Mandag 17. desember 2018 ca. kl. 0300 oppstod en brann med påfølgende eksplosjon i en sveisevogn med gassflasker i T-banetunnelen mellom Ensjø og Helsfyr. Sporveien T-banen AS sine risikovurderinger ivaretok ikke farene med plassering av gassflasker ved siden av potensielle tennkilder på sveisevognen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Sporveien T-banen AS styrke sine risikovurderinger slik at de omfatter all bruk og oppbevaring av farlige stoffer.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/07T

Torsdag 29. november 2018 omkom føreren av en lastebil i et sammenstøt med et persontog på en usikret planovergang på Rørosbanen. Siktsonene for denne typen kjøretøy, i kombinasjon med at veien ikke var vinkelrett mot sporet, gjorde det vanskelig å se toget. For slike kjøretøy vil selv en liten reduksjon i vinkelen mellom jernbanesporet og bilens høyre side, redusere siktlinjen mot sporet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF å iverksette tiltak på usikrede planoverganger der store kjøretøy har begrenset mulighet til å posisjonere seg vinkelrett på planovergangen.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/06T

Onsdag 18. oktober 2018 kom en hensatt vognstamme, som ikke var tilstrekkelig avbremset, i drift fra Auma sidespor, Rørosbanen. Det er ikke lenger krav til at vognenes bremsesystem skal tømmes for luft og bremsene løses. Dette medfører at bremsene over tid løser ut og vognene kan komme i ukontrollert drift.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale trafikkutøvere å styrke rutinene for å sikre at vogner er tilstrekkelig avbremset ved hensetting.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/04T

Onsdag 8. august 2018 ble et snøoverbygg på Ofotbanen, nær Bjørnfjell stasjon, totalskadd av brann. Som en del av et større prosjekt, hadde Bane NOR SF fått utført vedlikehold på skinnegangen samme natt. Det er sannsynlig at varme arbeider forårsaket brannen. Et malmtog passerte gjennom snøoverbygget kun få minutter før brannen ble varslet. Leverandøren etterlevde ikke krav til brannsikkerhetstiltak. Byggherre Bane NOR SF hadde mangelfull oppfølging av brannsikkerhetskrav i forbindelse med varme arbeider i prosjektet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF evaluere hvorvidt brannsikkerhetskravene ved varme arbeider er effektive, hensiktsmessige og kontrollerbare ved arbeid utført av leverandører.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/05T

Onsdag 8. august 2018 ble et snøoverbygg på Ofotbanen, nær Bjørnfjell stasjon, totalskadd av brann. Som en del av et større prosjekt, hadde Bane NOR SF fått utført vedlikehold på skinnegangen samme natt. Det er sannsynlig at varme arbeider forårsaket brannen. Et malmtog passerte gjennom snøoverbygget kun få minutter før brannen ble varslet. Leverandørens sikker jobb-analyse omfattet ikke varme arbeider i snøoverbygg, og bruken av sikker jobb-analyser i prosjektet har ikke vært i tråd med intensjonen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF gjennomføre tiltak med formål å øke kvaliteten på arbeidet som legges i sikker jobb-analysene hos sine leverandører.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/03T

Den 1. juli 2018 antente tog 85811 flere skog- og lyngbranner langs Gjøvikbanen fra Sandermosen til Hakadal. Da toget ble stoppet på Hakadal stasjon for kontroll, fant man tjuvbrems på en vogn. Friksjonen mellom hjul og klosser utviklet varme og gnister som førte til branner langs linjen. Ved bremseprøven før avgang hadde det oppstått en uregelmessighet. Denne ble rettet, men ikke fulgt opp med ny prøve.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale jernbanevirksomhetene å sikre at de har rutiner om å foreta ny prøve når det oppstår uregelmessigheter ved gjennomføring av bremseprøven.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/02T

Torsdag 7. juni 2018 kolliderte og sporet en lift av i tunnelspor 1 mellom Ensjø og Carl Berners plass. Under påsporing i 40 ‰ fall begynte den å rulle ukontrollert. Operatøren hadde fått mangelfull opplæring i virkemåten til bremsesystemet, og betjente liften slik at parkeringsbremsene ble deaktivert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be infrastrukturforvaltere styrke sin leverandørstyring for å fange opp manglende sikkerhetskritisk kompetanse hos innleide operatører av denne typen kjøretøy.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2019/02T

Torsdag 7. juni 2018 kolliderte og sporet en lift av i tunnelspor 1 mellom Ensjø og Carl Berners plass. Under påsporing i 40 ‰ fall begynte den å rulle ukontrollert. Operatøren hadde fått mangelfull opplæring i virkemåten til bremsesystemet, og betjente liften slik at parkeringsbremsene ble deaktivert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be infrastrukturforvaltere styrke sin leverandørstyring for å fange opp manglende sikkerhetskritisk kompetanse hos innleide operatører av denne typen kjøretøy.

Tryggleikstilråding JB nr. 2019/01T

Tysdag 21. mai 2018 oppstod ein eksplosjon som starta ein brann i maskinrommet på El 14-lokomotivet til godstog 5301. Eksplosjonen oppstod på open linje, men kunne like gjerne ha skjedd i ein tunnel eller ved ein stasjon, der den ville hatt mykje meir alvorlege konsekvensar. Det har skjedd fleire liknande hendingar med denne lokomotivtypen tidlegare, men dei gjennomførte tiltaka har ikkje vore nok til å løyse problema.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å tilrå CargoNet AS å gå gjennom og dokumentere førebyggjande og konsekvensreduserande tiltak mot denne typen hendingar.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/17T

Lørdag 16.12.2017 klokken 2329 ble tømmertog 8061 fremført med et utilkoblet hjelpelokomotiv fra Alnabru mot Lørenskog. Ved Grorud stasjon kjørte det inn i bakerste vogn, slik at tømmerstokker falt av flere vogner og havnet på plattformen og i sporene. Høyt stressnivå på grunn av tekniske problemer og forsinkelser, i tillegg til forstyrret søvnmønster, virket sannsynligvis negativt inn på vurderingsevnen og atferden i den aktuelle situasjonen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be jernbaneforetakene styrke sin sikkerhetsstyring for å fange opp økt risiko for menneskelige feil i pressede driftssituasjoner.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/15T

Tirsdag 23. januar 2018 kl. 2306 kolliderte tog 135 med en veiskrape med motorstopp på Høium planovergang på Østfoldbanen. Sjåføren forsøkte å varsle om faresituasjonen, men hadde problemer med å få kontakt med rett instans. Planovergangen var ikke utstyrt med stedsnavn og kontaktinformasjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å anbefale Bane NOR SF å merke alle planoverganger med nødnummer og stedsangivelse.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/16T

Tirsdag 23. januar 2018 kl. 2306 kolliderte tog 135 med en veiskrape med motorstopp på Høium planovergang på Østfoldbanen. Veiskrapens posisjon mellom bommene gjorde at det ble vist signal «Planovergangen kan passeres» til toget. Bane NOR SF har ikke systemer som kan varsle fører om hindre på planoverganger med veisikringsanlegg.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere forsterkede barrierer i veisikringsanleggene i arbeidet med fornyelse av signalsystemet.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/13T

Torsdag 23. november 2017 blåste en tom 25 fots vekselbeholder av godstog 5790 ved Finneid bru syd for Fauske stasjon. Her går Nordlandsbanen og E6 parallelt, og vekselbeholderen ble liggende mellom jernbanelinjen og veien. Vindberegninger viser at vindkastene må være over 33 m/s for å tippe en slik vekselbeholder av en to-akslet vogn. Bane NOR SFs instruks for tiltak ved ugunstige værsituasjoner er mangelfull med hensyn til iverksetting av tiltak ved varsel av sterk vind.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF utvide værberedskapen til også å omfatte varsel til alle jernbaneforetakene om sterk vind.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/14T

Torsdag 23. november 2017 blåste en tom 25 fots vekselbeholder av godstog 5790 ved Finneid bru syd for Fauske stasjon. Her går Nordlandsbanen og E6 parallelt, og vekselbeholderen ble liggende mellom jernbanelinjen og veien. Vindberegninger viser at vindkastene på over 33 m/s kan tippe en tom 25 fots vekselbeholder av en to-akslet vogn. Det er i dag ikke vanlig med ekstra sikring av tomme eller lett lastede containere og vekselbeholdere ved varsel om sterk vind.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be jernbaneforetakene innføre retningslinjer for å vurdere tiltak for sikker togframføring ved varsel fra infrastrukturforvalter om sterk vind.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/11T

Torsdag 26. oktober 2017 sporet første vogn i CargoNet AS’ tog 8702 av i en sporveksel på Trondheim sentralstasjon. En bremsesko ble oversett under avgangskontrollen, noe som førte til avsporingen. Det var mørkt og regnet, og et gjerde begrenset muligheten til å gå langs vognsiden.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF i samråd med jernbaneforetakene vurderer tiltak som reduserer faren for at påsatte bremsesko blir oversett.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/12T

Torsdag 26. oktober 2017 sporet første vogn i CargoNet AS’ tog 8702 av i en sporveksel på Trondheim sentralstasjon. En bremsesko ble oversett under avgangskontrollen, noe som førte til avsporingen. Jernbaneforetakets prosedyre for sikkerhetskontroll beskriver at det skal kontrolleres at det ikke ligger bremsesko i sporet. Interne revisjoner har avdekket tilfeller hvor prosedyren ikke følges.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be CargoNet AS sikre at prosedyren for sikkerhetskontroll og funksjonstesting av bremser utføres korrekt.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/10T

Tirsdag 3. oktober 2017 sporet museumstog 344 av med lokomotivet og to vogner ved Svorkmo stasjon på Thamshavnbanen. Dårlig kvalitet på svillene førte til en sporutvidelse og avsporingen. Sviller er et S-merket objekt og dette stiller krav til særlig fokus ved blant annet vedlikehold og kontroll. Det er ikke etablert verdier for toleransegrenser av S-merkede objekter.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Museene i Sør-Trøndelag AS gjennomgå og forbedre prosedyren for kontroll- og vedlikehold av S-merkede objekter.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/08T

Søndag 18. juni 2017 ble en arbeidstaker alvorlig skadet da vogner kom i ukontrollert drift under skifting ved Stavanger driftsbanegård. Bane NOR SF var byggherre og hadde det overordnede sikkerhetsansvaret for anleggsarbeidet. Løpsk materiell var ikke vurdert som en risiko i byggherrens SHA-plan. Føreren av skiftet ble ikke involvert i SJA som ble utført dagen før arbeidet startet, og videre endringer i oppdraget ble heller ikke tilstrekkelig kommunisert mellom aktørene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF styrke sikkerhetsstyringen for å fange opp endringer i forutsetninger i prosjekter hvor virksomheten er byggherre.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/09T

Søndag 18. juni 2017 ble en arbeidstaker alvorlig skadet da vogner kom i ukontrollert drift under skifting ved Stavanger driftsbanegård. En endring i Bane NOR SFs regelverk førte til at kompetansekravet til de som kan bistå under skifting ble endret. Føreren måtte i denne skifteoperasjonen ivareta mange av en skifters arbeidsoppgaver. Forhøyet arbeidsbyrde kan gi økt risiko for hendelser eller ulykker.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere konsekvensen av regelendringen om skiftekompetanse.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/07T

Lørdag 24. juni og onsdag 5. juli 2017 omkom to bilførere i planovergangsulykker på Rørosbanen. Kryssing av slike usikrede planoverganger er utelukkende basert på at trafikantene oppdager toget i tide. Dagens barrierer er ikke alltid tilstrekkelige til å vekke trafikanters oppmerksomhet ettersom menneskers persepsjon, forståelse og atferd er beheftet med svakheter.

Statens havarikommisjon for transport tiltrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere barrierer som er mer egnet til å vekke trafikanters oppmerksomhet ved planoverganger uten veisikringsanlegg.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/06T

Den 14. april 2017 sporet Green Cargo AB sitt godstog 45930 av i spor 3 på Loenga stasjon på Hovedbanen. På avsporingsstedet ble det målt sporfeil som var over tillatt grenseverdi for vindskjevhet. Det ble utført gravearbeider på stedet 12 dager før avsporingen. Sporfeilen ble avdekket og forsøkt korrigert to ganger av Bane NOR SF etter arbeidet, men forsterket seg likevel frem til avsporingstidspunktet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF gjennomgå og forbedre rutinene for oppfølging etter sporkorrigering.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/04T

Fire av ti hovedsikkerhetsvakter har arbeidet i eller ved spor uten tillatelse. I mange tilfeller har dette vært gjort bevisst fordi man anser arbeidet som trygt. En slik uheldig praksis omgår viktige sikkerhetsbarrierer og øker risikoen for farlige situasjoner.

Statens havarikommisjon for transport anbefaler Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF analysere de bakenforliggende årsakene til at arbeid i og ved spor uten tillatelse forekommer, og iverksette tiltak som motvirker dette.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/05T

Hovedsikkerhetsvakter ansatt i andre virksomheter enn Bane NOR SF opplever at de har dårligere tilgang til informasjon i forkant av anleggsarbeider. Dersom ikke begge grupper har samme mulighet til å tilrettelegge for sikkert arbeid kan dette påvirke sikkerheten negativt.

Statens havarikommisjon for transport anbefaler Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF kartlegge forskjellen i informasjonstilgang mellom interne og eksterne hovedsikkerhetsvakter, og undersøke hvilken konsekvens dette har ved tilrettelegging for sikkert arbeid i og ved spor.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/01T

Torsdag 2. februar 2017 omkom en 16 år gammel jente da hun falt mellom plattformen og et T-banetog som var på vei ut fra stasjonen. Fall mellom plattform og tog medfører stor fare for alvorlig personskade eller død. Sporveien T-banen AS har tidligere vurdert at fysiske hindre mellom plattformkant og spor er et for kostbart og usikkert tiltak å innføre på eksisterende plattformer.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Sporveien T-banen AS vurdere tiltak som gjør reisende mer oppmerksomme på faren ved å falle ned i sporet.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/02T

Torsdag 2. februar 2017 omkom en 16 år gammel jente da hun falt mellom plattformen og et T-banetog som var på vei ut fra stasjonen. Mellom hver vogn og der togsett er koblet sammen er det åpninger store nok til at personer kan falle ned i sporet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å følge opp Sporveien T-banen AS sitt videre arbeid med å vurdere tiltak på togsettene som reduserer faren for å falle ned mellom tog og plattform.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/03T

Torsdag 2. februar 2017 omkom en 16 år gammel jente da hun falt mellom plattformen og et T-banetog som var på vei ut fra stasjonen. På Holstein ble avstanden mellom togsiden og plattformkanten målt til 160 mm i svak kurve. Den ideelle avstanden på rettspor skal være omtrent 100 mm, og er større i kurver. For at stasjonene skal tilfredsstille kravene til avstand må stasjonene kontrolleres og vedlikeholdes jevnlig. I desember 2017 planla Sporveien AS en ekstra kontroll av avstand mellom tog og plattform.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å følge opp at Sporveien T-banen AS har kontroll på avstanden mellom togsiden og plattformkanten og at den holdes til et minimum.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/08T

Den 11. mars 2017 kl. 0527 kolliderte et persontog med en gravemaskin som utførte arbeider for Bane NOR SF, sør for Lillehammer stasjon på Dovrebanen. Arbeidet ble gjort nattestid, fordelt på flere disponeringer mellom ordinær toggang. Arbeidsformen innebærer stor variasjon i aktivitetsnivå, som igjen kan påvirke årvåkenhet og risiko for feilhandlinger.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF risikovurdere disponering som arbeidsform, for å øke sikkerheten ved arbeider som medfører stor variasjon i aktivitetsnivå.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/07T

Torsdag 27. oktober 2016 begynte en arbeidsmaskin å rulle ukontrollert mot Marnardal og sporet av i høy hastighet etter 5,6 km. Maskinen ble operert av NJD Railvac AS for Bane NOR SF. Dette medfører at Bane NOR SF får et overordnet ansvar for sikkerhetsstyringen i leverandørens aktiviteter. NJD Railvac AS hadde utført endringer på maskinen som ikke var risikovurdert, og den operasjonelle praksisen hadde svakheter.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF styrke kontrollen av leverandørenes sikkerhetsstyring gjennom sin leverandørstyring.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/06T

Den 10. oktober 2016 stoppet et T-banetog i feil posisjon på Romsås stasjon, slik at de to bakerste dørene var utenfor plattformenden. En rullestolbruker rygget ut av toget og pådro seg lettere skader da vedkommende falt ned mellom sporet og tunnelveggen. Det er ingen tekniske barrierer som sikrer at et T-banetog stanser ved riktig stoppmerke.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Sporveien Tbanen AS innføre tiltak for å sikre at T-banetog stopper mer nøyaktig ved riktig stoppmerke.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/05T

Mandag 3. oktober 2016 kjørte et persontog inn i et steinsprang og sporet av rett nord for Bjerka stasjon på Nordlandsbanen. De fleste steinene stoppet i rasgropen, men noen blokker havnet i sporet. Steinspranget startet i et område som var kontrollert og rassikret.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å påse at Bane NOR SF utvikler tilstrekkelige rutiner og metoder for å overvåke skråningsstabiliteten som følge av endringer i klima- og værsituasjonen.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/03T

Den 31. mai 2016 sporet Green Cargo AB sitt godstog 5242 av i en solslyng rett nord for Bøn stasjon på Hovedbanen. En av faktorene som bidro til solslyngen var en sporfeil som hadde utviklet seg over tid. Bane NOR SF registrerte sporfeilen flere ganger, men den ble ikke utbedret.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF gjennomgå og forbedre kontrollmekanismene som skal sikre at sporkorrigering blir utført og dokumentert.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/04T

Den 31. mai 2016 sporet Green Cargo AB sitt godstog 5242 av i en solslyng rett nord for Bøn stasjon på Hovedbanen. I forkant av avsporingen var det gjort arbeider langs strekningen. Bane NOR SF klarte ikke å fange opp risikoforholdene som økte sårbarheten for solslyng, verken de som var kjent for driftsorganisasjonen, eller de som ble introdusert gjennom arbeidet som ble utført året før.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF om å styrke prosessen for felles risikoforståelse i grensesnitt mellom prosjektbasert arbeid og daglig drift.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/02T

Søndag 8. mai 2016 klatret tre personer på et parkert arbeidstog mellom Rudshøgda og Moelven stasjoner på Dovrebanen. En person omkom ved berøring av kontaktledningen. Det dieseldrevne arbeidstoget holdt denne helgen på med ballastrensing av strekningen. Spenningen var koblet ut mens arbeidene pågikk, men ble koblet inn igjen ved opphold i arbeidet. Regelverket gir i dag ikke tilstrekkelige retningslinjer for parkering av materiell under opphold i arbeidene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap å be Bane NOR SF å risikovurdere internt regelverk og praksis for inn- og utkobling av spenning ved parkering på åpen linje.