Rapport om sammenstøt ved Grorud stasjon 16. desember 2017

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Lørdag 16. desember 2017 klokken 2329 kjørte hjelpelokomotivet til tømmertog 8061 inn i den bakerste vognen. Hjelpelokomotivet ble fremført fra bakerste førerrom, og var ikke koblet til tømmervognene. Sammenstøtet var så kraftig at deler av tømmerlasten ble forskjøvet og falt av toget. Flere tømmerstokker havnet på plattformen og i sporene på Grorud stasjon i Oslo. Et lokaltog kjørte fra Grorud kort tid før ulykken, og krysset ulykkesstedet omtrent 20 sekunder før sammenstøtet. Det var ingen personer på plattformen, og tømmerstokkene førte dermed ikke til personskader.

Sammenstøtet skjedde fordi føreren i hjelpelokomotivet var uten visuell kontroll på avstanden til toget, og mistet oversikten over hastigheten slik at denne ble for høy. For å forstå hvordan denne ulykken kunne inntreffe har Havarikommisjonen sett nærmere på hva som medvirket til at førerens atferd i noen tilfeller avvek fra forventet handlingsmønster. Økt stressnivå og forstyrret søvnmønster, har sannsynligvis virket negativt inn på førerens vurderingsevne og atferd i den aktuelle situasjonen.

Relevant regelverk og prosedyrer, deteksjon og alarm hos togleder og lastsikring ved transport av korte tømmerstokker inngår også i undersøkelsen.

Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilråding som retter seg mot at jernbaneforetak etablerer og følger retningslinjer som systematisk reduserer risikoen for at høyt stressnivå, søvnighet og fatigue medfører redusert sikkerhet i driften.

Web 01

Foto: SHT

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/17T

Lørdag 16.12.2017 klokken 2329 ble tømmertog 8061 fremført med et utilkoblet hjelpelokomotiv fra Alnabru mot Lørenskog. Ved Grorud stasjon kjørte det inn i bakerste vogn, slik at tømmerstokker falt av flere vogner og havnet på plattformen og i sporene. Høyt stressnivå på grunn av tekniske problemer og forsinkelser, i tillegg til forstyrret søvnmønster, virket sannsynligvis negativt inn på vurderingsevnen og atferden i den aktuelle situasjonen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be jernbaneforetakene styrke sin sikkerhetsstyring for å fange opp økt risiko for menneskelige feil i pressede driftssituasjoner.

Sted
Grorud stasjon
Hendelsesdato
16.12.2017
Tog No.
8061
Driftsform
Strekning med fjernstyring
Stillverksanleggstype
Stillverk
ATC
FATC
Type transport
Godstog
Type hendelse
Sammenstøt
Materiell kategori
Godsvogn, Lokomotiv
Operatør
CargoNet AS
Banestrekning
Hovedbanen
Skriv ut
Rapporter samme hendelseskategori
Rapporter samme banestrekning