Rapport om løpsk materiell på driftsbanegården i Stavanger 18. juni 2017

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Under skifting på driftsbanegården i Stavanger 18. juni 2017, rullet tre vogner ukontrollert og kolliderte med parkerte vogner i spor 26. En person som stod på vognene måtte hoppe av i fart og skadet seg alvorlig i begge beina.

Forsinkelser og endringer underveis hadde påført fører en stressende arbeidssituasjon. Han hadde ansvar for all kobling i tillegg til framføringen av skiftet, og opplevde ansvar for å planlegge de ulike stegene i skifteoperasjonen underveis. På et tidspunkt oppstod en misforståelse om hvem som skulle utføre koblingen mellom to vogner i skiftet, noe som medførte at dette ikke ble gjort.

Ved omfattende skifteoperasjoner bør det være med personell som har nødvendig kompetanse til å skifte og koble vogner. Føreren ville dermed i større grad kunne konsentrert seg om fremføringen. Arbeidsoppdraget synes mangelfullt beskrevet og risikovurdert i forkant, og tydeligere kommunikasjon kunne redusert stressnivået hos føreren. I et prosjekt med mange involverte kan det oppstå ulike oppfatninger om hvordan aktiviteter påvirker hverandre, og beskjeder kan tolkes ulikt.

Løpsk materiell var ikke tydelig vektlagt i Bane NOR SFs SHA-plan, og føreren var ikke deltaker i SJA som ble gjennomført i forkant av arbeidet. Ved deltakelse kunne det ha vært muligheter for å diskutere kompenserende tiltak mot hva endringer i planene kunne medføre. Undersøkelsen har vist at opplevd tidspress og endringer underveis økte stressnivået hos føreren.

Havarikommisjonen fremmer to sikkerhetstilrådinger til Bane NOR SF. Disse retter seg mot å be Bane NOR SF styrke sikkerhetsstyringen for å fange opp endringer i prosjekter hvor virksomheten er byggherre, og å vurdere konsekvensen etter gjennomførte regelendringer.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/08T

Søndag 18. juni 2017 ble en arbeidstaker alvorlig skadet da vogner kom i ukontrollert drift under skifting ved Stavanger driftsbanegård. Bane NOR SF var byggherre og hadde det overordnede sikkerhetsansvaret for anleggsarbeidet. Løpsk materiell var ikke vurdert som en risiko i byggherrens SHA-plan. Føreren av skiftet ble ikke involvert i SJA som ble utført dagen før arbeidet startet, og videre endringer i oppdraget ble heller ikke tilstrekkelig kommunisert mellom aktørene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF styrke sikkerhetsstyringen for å fange opp endringer i forutsetninger i prosjekter hvor virksomheten er byggherre.

Sikkerhetstilråding JB nr. 2018/09T

Søndag 18. juni 2017 ble en arbeidstaker alvorlig skadet da vogner kom i ukontrollert drift under skifting ved Stavanger driftsbanegård. En endring i Bane NOR SFs regelverk førte til at kompetansekravet til de som kan bistå under skifting ble endret. Føreren måtte i denne skifteoperasjonen ivareta mange av en skifters arbeidsoppgaver. Forhøyet arbeidsbyrde kan gi økt risiko for hendelser eller ulykker.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF vurdere konsekvensen av regelendringen om skiftekompetanse.

Sted
Stavanger driftsbanegård
Hendelsesdato
18.06.2017
Type transport
Skift
Type hendelse
Løpsk materiell
Operatør
Bane NOR
Banestrekning
Sørlandsbanen
Skriv ut
Rapporter samme hendelseskategori
Rapporter samme banestrekning