Rapport om avsporing ved Marnardal stasjon på Sørlandsbanen 27. oktober 2016

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Torsdag 27. oktober 2016 begynte en pukksuger av typen Railvac 17000 å rulle ukontrollert i 25 ‰ fall på Sørlandsbanen og sporet av etter 5,6 km. Pukksugeren ble totalskadd, og gjorde skade på infrastruktur og omkringliggende natur ved Marnardal.

Havarikommisjonen anser to mulige senario for at pukksugeren kunne rulle ukontrollert da man var i ferd med å gjøre den klar for arbeid. Det ene senarioet er knyttet til teknisk feil i bremsesystemet. Det andre senarioet tar for seg operativ feilbetjening.

Undersøkelsen av bremsesystemet avdekket feil i tekniske tegninger, og manglende risikovurderinger ved innføring av nye komponenter og funksjoner. Undersøkelsen av de operative prosedyrene avdekket feil i prosedyrene og manglende etterlevelse av prosedyrer.

Maskinen ble operert av NJD Railvac AS for Bane NOR SF. Dette medfører at Bane NOR SF får et overordnet ansvar for sikkerhetsstyringen i leverandørens aktiviteter.

Havarikommisjonen fremmer en sikkerhetstilråding som retter seg mot at Bane NOR SF styrker sin kontroll av leverandørenes sikkerhetsstyring gjennom sin leverandørstyring.

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2017/07T

Torsdag 27. oktober 2016 begynte en arbeidsmaskin å rulle ukontrollert mot Marnardal og sporet av i høy hastighet etter 5,6 km. Maskinen ble operert av NJD Railvac AS for Bane NOR SF. Dette medfører at Bane NOR SF får et overordnet ansvar for sikkerhetsstyringen i leverandørens aktiviteter. NJD Railvac AS hadde utført endringer på maskinen som ikke var risikovurdert, og den operasjonelle praksisen hadde svakheter.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane NOR SF styrke kontrollen av leverandørenes sikkerhetsstyring gjennom sin leverandørstyring.

Sted
Mellom Marnardal stasjon og Audnedal stasjon
Hendelsesdato
27.10.2016
Tog No.
56972
Driftsform
Strekning med fjernstyring
Stillverksanleggstype
Stillverk
ATC
DATC
Km på banestrekning
405
Type transport
Arbeidstog
Type hendelse
Avsporing, Brann- og røykutvikling
Materiell kategori
Godsvogn
Operatør
Jernbaneverket/ Norsk Jernbanedrift AS
Banestrekning
Sørlandsbanen
Skriv ut
Rapporter samme hendelseskategori
Rapporter samme banestrekning