Rapport om jernbaneulykke med vognstamme i utilsiktet drift fra Alnabru til Sydhavna 24. mars 2010

Download Last ned rapport

Beskrivelse

Onsdag den 24. mars 2010 trillet en vognstamme bestående av tomme containervogner ukontrollert fra Alnabru skiftestasjon ned til Loenga og ut på Oslo havn, Sydhavna. Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gjennomført en sikkerhetsundersøkelse av ulykken og fremmer på denne bakgrunn i alt syv sikkerhetstilrådinger.

Utløsende for ulykken var en misforståelse mellom togekspeditør og skifteleder om hvilken skiftevei som skulle legges som medførte at vognstammen kom i bevegelse fra A-sporet på Alnabru. Da skiftelederen tilsatte en ekstra vogn i vognstammen var togekspeditøren overbevist om at vognstammen skulle skiftes til lasting. Dette medførte at togekspeditøren åpnet fastholdebremsen som holdt vognstammen på plass i A-spor. Skiftelederen hadde ikke til hensikt å flytte på vognstammen og hadde koblet fra skiftemaskinen.

Det var ikke etablert felles mentale modeller, faste ordlyder og readback-hearback for å forhindre misforståelser i kommunikasjonen mellom togekspeditører og skiftepersonell på Alnabru. Videre var to bestemmelser som potensielt kunne stoppet det aktuelle hendelsesforløpet “sovende” og ukjent blant det operative personellet.

Da det ble klart at vognstammen var i drift uten tilkoblet lokomotiv, var den kommet inn i spor G4. Det var ingen mulighet gjennom avledende togveier til å stoppe vognstammen før den forlot Alnabru. Det var heller ingen barrierer i godstogsporet mellom Alnabru og Loenga/Sydhavna som kunne stoppe vognstammen på en kontrollert måte. Ulykken er et brudd på enkeltfeilprinsippet om at jernbanevirksomheten skal planlegges, organiseres og utføres på en slik måte at enkeltfeil ikke skal medføre tap av menneskeliv eller alvorlig personskade.

Grunnforutsetningen for at ulykken kunne skje var etter SHTs oppfatning at Alnabru ble brukt på en måte som opprinnelig ikke var tiltenkt. Det var en følge av strukturendring og vekst i godstrafikken med jernbane og manglende ombygging/utbygging av anleggene i tråd med utviklingen.
Ivaretakelse av effektiviteten og produktiviteten på et nedslitt og utdatert anlegg, uten tilpasning av sikker arbeidspraksis, hadde redusert sikkerhetsmarginene. Både politiske prioriteringer og Jernbaneverkets egen prioritering av godstrafikk har hatt betydning for at ombygging/utbygging ikke var iverksatt.

Manglende systematikk i behandlingen av sikkerhetskritisk informasjon er et gjennomgående trekk i undersøkelsen både for Jernbaneverket og CargoNet AS. Det var manglende tradisjon for rapportering av hendelser, mangelfull formidling og implementering av styrende dokumentasjon, mangelfulle og fragmenterte risikovurderinger, samt manglende systematikk for å fange opp og bearbeide sikkerhetskritisk informasjon fra de operative delene av organisasjonene. Dette medførte at både Jernbaneverket og CargoNet AS var uvitende frem til ulykken om at Alnabru hadde fundamentale feil og mangler når det gjelder operative og tekniske sikkerhetsbarrierer.

Jernbaneverket hadde ikke fulgt tilstrekkelig opp sitt ansvar som infrastrukturforvalter og hovedbedrift gjennom eksempelvis helhetlige risikokartlegginger. I et komplekst og sammensatt system som Alnabru er det spesielt viktig at alle involverte organisasjoner bidrar til at barrierer mot enkeltfeil etableres. Dette synes ikke å ha vært tilstrekkelig ivaretatt. Alnabru manglet en helhetlig sikkerhetsstyring for å fange opp risikoen som følge av de mange endringene som hadde skjedd over tid.

Gjennom undersøkelsen har SHT avdekket at Alnabru ikke synes å ha blitt tilstrekkelig “sett” av Statens jernbanetilsyn. Selv om ansvaret for sikkerheten ligger hos jernbanevirksomhetene, etterlyser SHT likevel en noe mer proaktiv rolle i tilsynet med hvordan virksomhetene ivaretar dette ansvaret. Spesielt er dette viktig med hensyn på kontroll av storulykkesrisiko i komplekse og sammensatte områder.

English version

The report will be avaliable in English in April 2011

Animasjon av hendelsesforløpet

Last ned rapporten på toppen av siden

Sikkerhetstilråding

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/08T

Det er ingen barrierer i sporene mot Loenga eller mot Oslo S som kan avlede, avspore eller stoppe materiell i utilsiktet drift på en kontrollert måte for å forhindre tap av menneskeliv og alvorlig personskade. Togleder har ikke mulighet for å momentanutløse hovedtogveier.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å vurdere og om nødvendig etablere barrierer for å sikre godstogsporet Alnabru-Loenga, Hovedbanen og Oslo S.  

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/07T

To bestemmelser som potensielt kunne forhindret tap av kontroll med vognstammen var ikke i bruk eller kjent blant det operative personellet på Alnabru. Dette viser svakheter i hvordan styrende dokumentasjon ble utarbeidet, og hvordan det i dag ivaretas og formidles i Jernbaneverkets egen organisasjon og i CargoNet AS. Styrende dokumentasjon skiller ikke tilstrekkelig mellom barrierer og informasjon av mer generell art.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket og CargoNet AS å oppdatere, formidle og sikre forståelse av styrende dokumentasjon.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/06T

Utløsende for ulykken var en misforståelse mellom togekspeditør og skifteleder. Jernbaneverket og CargoNet AS hadde ikke definert sikkerhetskritisk informasjon, og ikke lagt vekt på å etablere felles referanserammer, for å sikre entydig og effektiv kommunikasjon. Det var ikke etablert prosedyrer for faste ordlyder og “readback-hearback”.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket i samarbeid med jernbaneforetakene å gjennomgå kommunikasjonen i skifting, kartlegge sikkerhetskritisk informasjon, samt etablere barrierer for å forhindre/avdekke misforståelser.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/05T

Undersøkelsen har avdekket manglende tiltro og sosial aksept til rapporterings- og avvikssystemet i Jernbaneverket og CargoNet AS. For både Jernbaneverket og CargoNet AS ligger hovedproblemet i evnen til å formidle informasjon mellom de ulike nivåene som er involvert i å identifisere, vurdere og redusere risiko.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger CargoNet AS og Jernbaneverket å forbedre sikkerhetsstyringen, med spesiell vekt på innhenting og behandling av informasjon, for å oppnå en bedre sikkerhetskultur.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/04T

Alnabru manglet en helhetlig sikkerhetsstyring for å fange opp risikoen som følge av de mange endringene som hadde skjedd over tid. Det manglet en sikkerhetsfunksjon som samlet ivaretok og behandlet sikkerhetsrelatert informasjon, både fra Jernbaneverket og fra jernbaneforetakene. Sikkerhetsarbeidet var spredt på mange ulike linje- og støttefunksjoner og fora, internt og mellom de ulike organisasjonene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å gjennomgå og forbedre organiseringen for å ivareta den helhetlige sikkerheten på godsterminaler og skiftestasjoner.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/03T

Alnabru hadde falt igjennom Jernbaneverkets system for risikokartlegginger som følge av endringer over tid som ikke var store nok til at behovet for en analyse meldte seg, samt at aktivitetene på Alnabru ikke ble fanget opp av strekningsanalyser. Risikoanalysene som foreligger for Alnabru både fra Jernbaneverket og CargoNet AS er også mangelfulle med hensyn på arbeidsprosesser og barrierer. De støtter seg i for stor grad på å fastsette risikotall for topphendelser (topp-ned tilnærming) og tidligere hendelser.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket og CargoNet AS å gjennomgå og forbedre sine systemer for risikokartlegginger og analyser.

 

 

Sikkerhetstilråding JB nr. 2011/02T

De barrierene som er etablert for å forhindre at vogner uten bremser kommer i drift og ruller ut fra Alnabru viste seg ikke å være tilstrekkelige.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å analysere driftssituasjonen på Alnabru og å etablere nødvendige barrierer slik at løpske vogner ikke kan rulle ut av stasjonen.

 

 

Sted
Alnabru - Oslo Havn, Sydhavna
Hendelsesdato
24.03.2010
Driftsform
Strekning med fjernstyring
Stillverksanleggstype
Stillverk
ATC
DATC
Type transport
Privat
Type hendelse
Personulykke
Materiell kategori
Godsvogn
Skriv ut