sht

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2013/01T

Friksjonsmålingene for Hyvingstunnelen viste friksjonsverdier ned mot μ = 0,2 som er langt lavere enn kravene gitt i håndbok 111. Slike forhold er vanskelig å oppfatte for trafikantene, spesielt i sommerhalvåret, selv om dette var strekningsvis varslet med fareskilt i dette tilfellet. Undersøkelsen har vist at Statens vegvesen har mangelfulle rutiner for registrering og oppfølging av veistrekninger eller punkter som i sommerhalvåret kan ha sikkerhetskritisk lav friksjon, spesielt våte betongdekker.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å etablere rutiner som sikrer bedre oppfølging av veidekker med lav friksjon basert på målinger eller mistanke.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2013/02T

Statens vegvesen har utarbeidet en veileder, håndbok 271 «Risikovurderinger i vegtrafikken», som tar for seg bruken av risikovurderinger som et verktøy nå det skal fattes beslutninger i mindre og større tiltak og prosjekt i etaten. Da Statens vegvesen registrerte resultatene fra friksjonsmålingene ble det gjennomført midlertidige kompenserende tiltak i form av skilting mens man ventet på at utstyr og utførende entreprenør skulle bli tilgjengelig. Det ble imidlertid ikke gjennomført risikovurderinger i forbindelse med beslutning og iverksettelse av disse tiltakene. SHT mener at bruk av risikovurdering ville ha sikret en bedre oppfølging av sikkerhetsproblemet som den lave friksjonen i tunnelene representerte for trafikantene.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Statens vegvesen å benytte risikovurderinger ved beslutning og iverksettelse av kompenserende trafikksikkerhetstiltak. 

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/12T

Folkehelseinstituttet opplyser i brev til SHT og politiet at fortolkning av postmortale prøver, selv om det er foretatt av spesialister, alltid vil være mangelfulle og i verste fall misvisende dersom det ikke samtidig foretas en obduksjon. På grunnlag av vurderingene som er gjort i denne rapporten og rapport Vei 2012/01 – Sikkerhet i bil, mener SHT at verdifull kunnskap om skademekanismer i ulykker går tapt som følge av at ikke alle omkomne i trafikken obduseres. Obduksjon på generelt grunnlag vil etter SHTs vurdering ha god trafikksikkerhetsmessig læringseffekt.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Samferdselsdepartementet utreder muligheten for at alle som omkommer i veitrafikkulykker kan obduseres.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/11T

Resultatet av blodprøver tatt av føreren 8 timer etter at han døde viste en promille på 1,27. Analyser av urinprøver, rekvirert av SHT, viste at føreren med stor grad av sikkerhet ikke hadde inntatt alkohol før han døde. Folkehelseinstituttet sier at alkoholkonsentrasjonen i blodet er dannet etter at føreren døde. Selv om Folkehelseinstituttet nå har endret rutinene mener SHT det er viktig at politiet spesifiserer hvilken informasjon de ønsker tilbakemelding om. Selv om dette er knyttet til juridiske sider, mener SHT at den sikkerhetsmessige gevinsten er stor ved å avdekke om det er inntatt alkohol før døden inntraff.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Riksadvokaten i samarbeid med Folkehelseinstituttet utarbeider rutiner som sikrer at resultatet fra prøver tatt av døde personer angir påvirkningsgrad av rusmidler før døden inntraff.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/10T

Føreren av personbilen kjørte en ombygd BMW 318i hvor både hjuloppheng og dekk var endret. Tester gjennomført med bil som hadde tilsvarende utrustning/defekter viser at denne type bil er meget krevende å kjøre. Denne undersøkelsen viser at ombygde kjøretøy, som er utbredt i en stor del av ungdomsmiljøene, må vies større oppmerksomhet. Det er viktig å fokusere på at bilens tilstand og egenskaper har stor innvirkning på sikkerheten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen, politiet og Trygg Trafikk fokuserer spesielt på ombygde kjøretøyers egenskaper og innvirkning på sikkerheten i forbindelse med kampanjer og aksjoner rettet mot ungdom.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/09T 

«Best practice guidelines on cargo securing» er en tilgjengelig veiledning for privat og yrkestransport knyttet til sikring av last. Låser og festeanordninger for krokcontainer dekkes i liten grad av denne. Det er derfor viktig at ved daglig kontroll av innfesting at fører har fått god opplæring, at han/hun har en viss teknisk innsikt og at det er avsatt tilstrekkelig tid og riktige hjelpemidler til dette. Gode rutiner i forbindelse med dette kan være avgjørende for sikkerheten til transporter med krokcontainere.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at NLF eventuelt sammen med andre relevante organisasjoner og virksomheter iverksetter tiltak som kan bidra til at daglig sjåførkontroll ved krokcontainertransport gir et forbedret sikkerhetsnivå.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/08T

Krokcontainere regnes som last etter forskriftene. Hverken Arbeidsmiljøloven eller Vegtrafikkloven med underliggende forskrifter sikrer myndighetstilsyn med slikt utstyr. Fra 29. april 2009 ble lastsikringsutstyr tatt ut som kontrollpunkt i periodisk kjøretøykontroll. SHT mener at en systematisk oppfølging av krokcontaineres (og påbyggs) tilstand utgjør en viktig barriere for sikkerhet med slike transporter.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med Arbeidstilsynet etablerer systematisk oppfølging av tilstand på krokcontainere, påbygg og innfestingspunkter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/07T

Undersøkelsen har vist at de fleste krokcontainere som benyttes i Norge er bygget etter svensk standard SS3021, men det eksisterer likevel ikke en harmonisert og felles standard. Krokcontainere kan derfor bygges etter ulike standarder og kunders ulike behov. SHT vurderer i likhet med Påbyggergruppen i Norsk Industri at fokus på standarder og dimensjoner, samt forbedret merking av krokcontainere kan bidra til bedre sikkerhet for slike transporter.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen som tilsynsmyndighet iverksetter tiltak som sikrer at krokløftpåbygg og krokcontainere som brukes sammen er bygget etter samme standard, eller at det på annen måte kan dokumenteres at de er tilpasset hverandre eller forsvarlig sikret.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/06T

Bussen ble i den første kollisjonen med personbilen påført skader i venstre del av fronten, slik at overføringsakselen mellom rattet og styresnekken ble skadet/låst. Statens havarikommisjon for transport har ved egne undersøkelser og gjennom innrapporteringer fra politiet og Statens vegvesen registrert tilsvarende hendelsesforløp i andre møteulykker. I flere av disse ulykkene har lastebiler/trekkbiler etter den første kollisjonen kommet over i motgående kjørefelt. Her har de truffet møtende kjøretøy, med den følgen at flere personer i disse kjøretøyene har omkommet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Statens vegvesen i samarbeid med buss-/lastebilnæringen og bilbransjen arbeider for å få gjennomført tiltak som reduserer muligheten for at tunge kjøretøy mister styringen etter frontkollisjon.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/05T

I denne ulykken er det avdekket at ingen i bussen fulgte gjeldende krav om å bruke bilbelter. Statens havarikommisjon for transport mener at Norges Idrettsforbund med underliggende særforbund og foreninger, som en stor samfunnsaktør innen barne- og ungdomsarbeid, bør påvirke til økt bruk av belte ved reiser til og fra sine arrangementer. I tillegg til at de har et visst ansvar for å ta vare på sine medlemmer, genererer de også en betydelig reisevirksomhet. Fokus på økt beltebruk for idrettsungdom og voksne idrettsutøvere til og fra arrangementer vil ha både holdningsskapende og sikkerhetsfremmende verdi.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Norges idrettsforbund i samarbeid med underliggende særforbund og foreninger utarbeider retningslinjer for transport av sine medlemmer til og fra idrettsarrangementer, slik at sikkerheten ivaretas på en tilfredsstillende måte.

Safety recommendation ROAD No. 2012/01T

A total of three of the 26 persons killed and four of the ten persons seriously injured in the eight accidents could have survived/suffered less serious injuries had they used seat belts. For another four persons, incorrect use of seat belts contributed to death/injury, two children in child seats did not have optimally tightened belts, and two persons who used belts died as a result of injuries inflicted by other persons in the car who were not secured.

The AIBN recommends that the Norwegian Public Roads Administration and the Police focus on correct use of seat belts and child seats in controls.

Safety recommendation ROAD No. 2012/02T

The high usage percentage in Norway shows that various measures and campaigns to increase seat belt use have had an effect. However the AIBN sees a further safety potential through this study. For four people, incorrect seat belt use contributed to death/injury, two children in child seats did not have optimally tightened belts, two persons who used seat belts were injured by other persons in the car who were not secured, and for two persons use of hip belts caused death/injury.

The AIBN recommends that the Norwegian Public Roads Administration, the Norwegian Council for Road Safety and the Police reinforce their information work in connection with correct use of seat belts and securing of children in cars, as well as the importance of three-point belts.

Safety recommendation ROAD No. 2012/03T

In four cases, the AIBN considers that securely fastened cargo to prevent displacement could have resulted in a different injury outcome. There are requirements stating that cargo must be secured correctly so that it poses no threat and causes no injury, but more detailed provisions or guidelines have not been established as regards securing cargo internally in passenger cars.

The AIBN recommends that the Norwegian Public Roads Administration reinforces its information work, e.g. through preparing own guidelines relating to securing of cargo internally in passenger cars.

Safety recommendation ROAD No. 2012/04T

In high-speed collisions involving cars with seat belts installed with force-limiter, the AIBN's investigations show that higher body weight increases the length of belt pulled off the reel. There is therefore a risk that a heavy person (heavier than the test weight of 75 kg as set in Appendix 9 to EU directive 2000/3EC and ECE 16 Annex 8) can result in the belt being pulled out so far that the person hits the interior of the car with great force even if the car's survival space is intact. In one of the accidents, the car driver could probably have survived if the safety belt had permitted less forward movement of the upper body.

The AIBN recommends that the Norwegian Public Roads Administration works to influence the European directive so that passive safety in cars is better safeguarded for people weighing more than the test weight of 75 kg.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/04T

Ved høyhastighetskollisjoner med biler som har installert bilbelte med kraftbegrenser viser SHTs undersøkelser at økt kroppsvekt øker uttrekkslengden på bilbelte. Dermed er det fare for at en tung person (over testvekt på 75 kg som angitt i bilag 9 til EU-direktiv 2000/3EF og ECE 16 Annex 8) kan medføre et så langt uttrekk på bilbelte at personen treffer bilens interiør med stor kraft selv om bilens overlevelsesrom er intakt. I en av ulykkene kunne bilfører trolig overlevd dersom sikkerhetsbeltet hadde tillatt mindre fremoverbevegelse av overkroppen.

SHT tilrår at Statens vegvesen arbeider for å påvirke det europeiske direktivet slik at den passive sikkerheten i bil ivaretas bedre for personer med høyere kroppsvekt enn testvekt på 75 kg.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/03T

I fire tilfeller vurderer SHT at lastsikring som hadde forhindret forskyvning av last kunne endret skadebildet. Det er krav til at gods skal være sikret slik at det ikke volder skade eller fare, men det er ikke etablert nærmere bestemmelser eller veiledning når det gjelder sikring av last innvendig i personbil.

SHT tilrår at Statens vegvesen forsterker informasjonsarbeidet, eksempelvis gjennom utarbeidelse av egen veiledning, knyttet til sikring av last innvendig i personbiler.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/02T

Den høye bruksprosenten i Norge viser at ulike tiltak og kampanjer for å øke bilbeltebruken har hatt effekt. Imidlertid ser SHT ytterligere sikkerhetspotensial gjennom denne undersøkelsen. For fire personer medvirket ukorrekt beltebruk til dødsfall/skade, to barn i barneseter hadde ikke optimalt tilstrammet belte, to personer som selv brukte bilbelte omkom som følge av skader påført av andre personer i bilen som ikke var sikret, og for to personer medførte bruk av hoftebelte dødsfall/skade.

SHT tilrår at Statens vegvesen, Trygg Trafikk og politiet forsterker informasjonsarbeidet knyttet til riktig bruk av bilbelte og sikring av barn i bil, samt viktigheten av trepunktsbelter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2012/01T

Totalt tre personer av de 26 omkomne og fire personer av de ti alvorlig skadde i de åtte ulykkene kunne overlevd / fått reduserte skader gitt at de hadde brukt bilbelte. For ytterligere fire personer medvirket ukorrekt beltebruk til dødsfall/skade, to barn i barneseter hadde ikke optimalt tilstrammet belte, og to personer som selv brukte bilbelte omkom som følge av skader påført av andre personer i bilen som ikke var sikret.

SHT tilrår at Statens vegvesen og politiet fokuserer på riktig bruk av bilbelte og barneseter ved kontroller.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2011/06T

Fartsgrensen var på ulykkestidspunktet nylig hevet til 80 km/t etter å ha vært redusert til 70 km/t i en periode på grunn av utbedringsarbeid. Veien framsto som ikke ferdig og var ikke i samsvar med standarden på tilgrensende strekninger med veioppmerking. Begrunnelsen for opphevelsen av den nedsatte fartsgrensen er utydelig dokumentert av Statens vegvesen og beslutningen synes ikke å harmonere med veiens faktiske tilstand da ulykken skjedde.

SHT tilrår at Statens vegvesen iverksetter tiltak for å forbedre kvalitet og oppfølging av midlertidige trafikkreguleringer ved arbeid på vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2011/05T

I en høyrekurve veltet vogntogets tilhenger over i motgående kjørefelt i en hastighet som lå under fartsgrensen. Undersøkelsen har vist at ulykkesvogntoget som besto av lastebil og påhengsvogn med relativt høyt lastet container hadde utfordringer knyttet til stabilitet. SHT vurderer at det er grunnlag for å se nærmere på stabilitetsegenskapene på denne vogntogtypen med norske vekter og dimensjoner.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre reguleringer eller andre tiltak som kan redusere risikoen for velt med utsatte kombinasjoner av kjøretøy og lastbærere.   

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2011/04T

Østbø AS har etablert et styringssystem for ivaretakelse av kvalitet, miljø og sikkerhet. SHT vurderer dette som et positivt bidrag til sikkerheten. Undersøkelsen har likevel avdekket at det mangler risikovurderinger for bruk av transportutstyr, arbeidsplan for oppdrag, samt konkrete arbeidsbeskrivelser for bruk av transportutstyr for den aktuelle transporten.  

SHT tilrår at Østbø AS forbedrer sitt sikkerhetsstyringssystem knyttet til transport av krokcontainere på vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2011/03T

Fra januar 2008 ble det rapportert ti nestenulykker knyttet til kjøring mot rødt lys i kryssingspunktet på Rv 402 ved Norton. Trafikksituasjonen i forbindelse med kryssende anleggstrafikk har vært diskutert flere ganger i trafikkmøtene, uten at det ble gjennomført undersøkelser for å finne årsaken til disse hendelsene. Selv om CJV hadde fått ansvar for oppfølging av arbeidsvarslingen, mener SHT at Statens vegvesen Aust-Agder på bakgrunn av informasjon de hadde om de innrapporterte nestenulykkene burde foretatt mer omfattende kontroller av arbeidsvarslingen.

SHT tilrår at Statens vegvesen som skiltmyndighet innfører rutiner for egne kontroller i forbindelse med oppfølging av arbeidsvarsling.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2011/02T

Statens vegvesen Aust-Agder mottok arbeidsvarslingsplan for RV 402 ved Norton til godkjenning fra CJV E-18. Planen inneholdt ingen beskrivelse av hvordan signalanlegget skulle styres. Omløpstiden for de enkelte lysfasene og avstanden mellom trafikklysene og kryssingspunktet manglet også. Det var heller ikke angitt hvordan den kryssende anleggstrafikken skulle forholde seg, da arbeidsvarslingsplanen ikke krevde skilt eller lysregulering for disse. Arbeidsvarslingsplanen inneholdt heller ikke opplysninger om spesielle tiltak overfor fotgjengere og syklister. Det var heller ikke dokumentert at det ble gjennomført risikovurdering, utover de vurderingene som gjøres ved utfylling av varslingsblanketten.

SHT tilrår at Statens vegvesen ved godkjenning av arbeidsvarslingsplaner sikrer at vedtaket ivaretar sikkerheten for alle typer trafikanter og de som utfører arbeid på eller i nærheten av veien.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2011/01T

Denne type utforming av tunnelportal, som også bl.a. er brukt på deler av E18 i Vestfold, muliggjør påkjørsel for et tungt kjøretøy som ligger utenfor kantlinjen. Overgangen mellom rekkverk og tunnelportal har i dette tilfellet ikke ledet kjøretøyet tilstrekkelig inn i “sikker sone” og kjøretøyet traff derfor tunnelportalen.

SHT tilrår at Statens vegvesen, gjennom inspeksjon av eksisterende tunneler, vurderer behovet for tiltak/endring når det gjelder sikkerhetsforhold i overgangen mellom rekkverk og tunnelportal.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/11T

Veiens fall inn mot brua og kurvatur på ulykkesstedet stiller ekstra krav til gode og forutsigbare friksjonsforhold. Statens vegvesen hadde ikke tatt tilstrekkelig hensyn til dette ved planlegging og utforming av brua over Flåmsdalen. Den nye normalen for veiutforming påpeker behovet for stivere linjeføring inntil og over bru, og det er viktig at dette følges opp for å unngå fremtidige problempunkter for trafikantene.

SHT tilrår at Statens vegvesen gjennomgår sine rutiner for veiplanlegging og fraviksbehandling fra håndbok 017 for å ivareta trafikksikkerheten ved bruer.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/10T

Meldinger fra trafikanter om glatt vei på Brekke bru i Flåm ble ikke vurdert som særlig trafikkfarlig og tidskritisk av VTS og dermed ikke videreformidlet til byggherre eller entreprenør. Vurderingen av innmeldingene var i samsvar med lokal varslingsrutine og overordnede føringer til vegtrafikksentralene. SHT mener at uventet glatt vei på ei bru uten at det er kommer nedbør i området, må betraktes som en klar indikasjon på isdannelse under de rådende værforhold med underkjøling av brua.

SHT tilrår at Statens vegvesen gjennomgår sine rutiner og opplæring av VTS-operatører i forhold til vurdering av trafikantinnmeldinger som kan være sikkerhetskritiske.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/09T

Brua over Flåmselva var lokalt tilfrosset med rim og ”svart is”. Dette er krevende for trafikantene fordi det gir en særlig glatt vei som er vanskelig å oppdage. Den underkjølte brua var den primære forutsetningen for at rim kunne dannes. Det manglet registreringer av temperatur og fuktighet på brua for entreprenørens beslutningsstøtte og trafikantinformasjon.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer værstasjoner på kritiske punkter som er spesielt utsatt for rim- og isdannelse, herunder på Brekke bru i Flåm.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/08T

Mesta hadde ikke inspisert Brekke bru i Flåm ulykkesdagen eller dagen i forveien, og vurderte tilgjengelig informasjon om vær og føre til at det ikke var behov for salting. Funksjonskontrakten for drift og vedlikehold innebærer at entreprenøren skal ha systemer som sikrer kontroll over driftstilstanden på veinettet.

SHT tilrår at Mesta Drift AS gjennomgår og forbedrer sine systemer for oppfølging av spesielt kritiske punkter på viktige veiruter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/07T

Personbilen fikk skrens mot venstre på en tilnærmet rett veistrekning med dype og bratte spor i veibanen som var snø- og isbelagt. SHT mener at Fv 13 i Alta burde vært regulert med ytterligere restriksjoner eller stengt når det ble vinterføre, så lenge veidekket ikke ble utbedret.

Havarikommisjonen tilrår at Samferdselsdepartementet i samråd med Statens vegvesen og fylkeskommunene vurderer å innføre kriterier for forsvarlig sikkerhetstilstand av offentlige veier, herunder til maksimale spordannelser, basert på en total vurdering av risiko.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/06T

Mobilkraner og andre motorredskaper tillatt brukt på offentlig vei er ikke underlagt krav om periodisk kjøretøykontroll. Mobilkraner registrert etter en viss dato vil bli underlagt krav om periodisk kjøretøykontroll, men det vil ikke bli gitt tilbakevirkende kraft. I den årlige sakkyndige kontrollen av motorredskaper er det fra Arbeidstilsynet ikke gitt føringer for gjennomføring av kontroll av kjøretøydelen, noe som kan skape ulikheter i kontrollene.

SHT tilrår at Arbeidstilsynet i samråd med Statens vegvesen iverksetter tiltak som bedre ivaretar sikkerheten ved kjøring med motorredskap på vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/05T

Undersøkelsen viste at flere av bremsebåndene på mobilkranen var nedslitte og at bremsevirkningen var under halvparten av forskriftskravet. T.O. Bull AS har ikke fremlagt dokumentasjon på at bremsene på mobilkranen var vedlikeholdt slik mobilkranens smøre- og vedlikeholdsanvisning beskriver, som er en forutsetning ved den årlige sakkyndige kontrollen.

SHT tilrår at T.O. Bull AS forbedrer sitt vedlikeholds- og dokumentasjonssystem slik at produsentens vedlikeholdsanvisninger følges opp systematisk.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/04T

Undersøkelsen har avdekket at det ble brukt forskjellige typer friksjonsmålere ved gjennomføring av friksjonsprøver på ulykkesdagen, og at det var stor sprik i resultatene fra disse prøvene. SHT mener at bruk av forskjellige typer friksjonsmålere til oppfølging av vedlikeholdsstandarden på veinettet kan gi for store avvik mellom verdier som er målt med et utstyr sammenlignet med et annet.

SHT tilrår at Statens vegvesen går kritisk gjennom dagens godkjente friksjonsmålere med tanke på å standardisere disse.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/03T

I denne ulykken og i ulykken som er omtalt i Rapport Vei 2009/03 traff kjøretøyer steiner som lå i veiens sideterreng. Ulykkene viser at ugunstig sideterreng har en negativ effekt på skadeomfanget når ulykken er et faktum, og kjøretøy havner utenfor veien.

SHT tilrår at Statens vegvesen innfører rutiner for utbedring av sideterreng på sikkerhetskritiske og ulykkesutsatte punkter på veinettet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/02T

Statens vegvesen hadde ikke definert spesielle problempunkter på veistrekningen som skulle ha spesiell oppfølging, slik det var beskrevet i funksjonskontrakten. Dette har etter SHTs vurdering medvirket til at tiltak ikke var iverksatt.

SHT tilrår at Statens vegvesen innfører rutiner for å identifisere kritiske punkter på veinettet som krever forsterket oppfølging, og implementerer dette i funksjonskontraktene for drift og vedlikehold.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2010/01T

Undersøkelsen har avdekket at det var direkte livreddende for to personer med indre blødninger at alle ble fraktet til sykehuset for en sekundær medisinsk sjekk. Ulykken viser hvor viktig det er at alle som er involvert i en trafikkulykke med alvorlig skadde personer blir tatt inn til medisinsk sjekk.

SHT tilrår at Helsedirektoratet vurderer å utarbeide rutiner for umiddelbar medisinsk helsesjekk av alle som har vært involvert i alvorlige trafikkulykker.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/12T

Begge vogntogene holdt på store deler av strekningen en hastighet på mellom 80 km/t og 100 km/t, og i flere tilfeller er det registrert hastigheter over 100 km/t. Etter SHTs vurdering ivaretar ikke et slikt hastighetsnivå tilstrekkelig sikkerhet på den aktuelle veistrekning.

SHT tilrår at Statens vegvesen og politiet følger opp tunge kjøretøyers hastighetsnivå ved kontroll på vei og i forbindelse med kjøre- og hviletidskontroll i bedrift.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/11T

For å få tildelt løyve for godstransport settes det krav til vandel, økonomisk evne og faglig kompetanse. Administrative reaksjoner utstedt av tilsynsmyndigheter, i form av dagsbøter, gebyrer eller andre pålegg, bør også innlemmes som heftelse i forbindelse med løyvetildeling, da disse kan gi en indikasjon på transportfirmaets sikkerhetsnivå.

SHT tilrår at Samferdselsdepartementet vurderer kriteriene for tildeling av løyver for godstransport med hensyn på sikkerhet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/10T

Stoa Transport AS har ikke dokumentert systemer/rutiner for oppfølging av teknisk tilstand på kjøretøy og ansatte føreres kjørestil og hastighetsvalg. Slike systemer har betydning for sikkerheten ved gjennomføring av transportoppdrag.

SHT tilrår at Stoa Transport AS innfører dokumenterbare systemer for oppfølging av kjøretøy og ansatte førere i firmaets virksomhet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/09T

På grunnlag av beregnet skadegradstetthet ble fartsgrensen på veistrekningen satt ned til 70 km/t. SHT mener at denne hastigheten ikke ga tilstrekkelige sikkerhetsmarginer, og at oppfølging av trafikksikkerheten også bør ta hensyn til andre parametere som veiens geometri og dekketilstand.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer flere parametere som har betydning for sikkerheten i forbindelse med oppfølging av ulykkesutsatte veistrekninger.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/08T

Etter reasfaltering av veistrekningen i 1999 ble veidekket frest da det viste seg at veien ble spesielt glatt ved nedbør. Etter dette tiltaket har ikke Statens vegvesen fulgt opp friksjonsforholdene før etter ulykken i september 2006. Målinger viste at friksjonen var lavere enn grenseverdiene fastsatt av Statens vegvesen og vesentlig forskjellig fra tilstøtende strekninger.

SHT tilrår at Statens vegvesen iverksetter tiltak for å sikre at friksjonsegenskapene til asfalterte veidekker ligger innenfor fastsatte krav.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/07T

Det er avdekket at fastlegen ikke hadde fulgt opp sin plikt til å melde fra at føreren ikke oppfylte førerkortforskriftens helsekrav. SHT mener at kravene til helse som gjelder for yrkessjåfører må etterleves strengt for å være en velfungerende barriere mot trafikkulykker. Helsetilsynet har i inspeksjoner avdekket systematiske brudd på helsepersonells krav om meldeplikt. SHT ser på førers helsetilstand som en sikkerhetskritisk oppgave.

SHT tilrår at Helsedirektoratet iverksetter tiltak som reduserer mulighetene for at yrkestransportførere spesielt, og bilførere generelt kan kjøre i trafikken med svekket helsetilstand.    

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/06T

Selskapet hadde ikke foretatt en dokumentert sikkerhetsgjennomgang av risikoen ved kjøring med to etasjes buss over E6 Dovrefjell. Bussføreren hadde heller ikke fått instruksjoner, opplæring og trening vedrørende kjøring av bussen ved sterk sidevind og glatt veibane, samt evakuering og redning i krisesituasjoner.

SHT tilrår at Lavprisekspressen ved UniBuss Ekspress AS etablerer et system for sikkerhetsledelse som inkluderer sikkerhetsgjennomgang av alle sine rutestrekninger mht. valg og bruk av bussmateriell samt opplæring av sjåfører.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/05T

Myndighetskravene som gjelder for selskaper som driver persontransport med buss omfatter ikke krav til et system for sikkerhetsledelse som skal ivareta den totale trafikksikkerheten ved slik virksomhet. Følgelig hadde heller ikke Arctic Express AS etablert et slikt system.

SHT tilrår at Samferdselsdepartementet vurderer å kreve innført et system for sikkerhetsledelse for selskaper som gis offentlig godkjenning for persontransport på vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/04T

Det var vanskelig å evakuere direkte fra første etasje da bussen lå på siden, og passasjerene i første etasje måtte over i andre etasje for å evakuere bussen. Dette er et sikkerhetsproblem, og særlig ved brann og/eller ved transport av bevegelseshemmede.

SHT tilrår at Statens vegvesen arbeider for forbedring av bussdirektivet slik at alle passasjerer i busser gis mulighet for rask evakuering.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/03T

Vurdering av om E6 over Dovrefjell skal stenges ved uvær er normalt relatert til nedbør/snø og faren for at biler kan sette seg fast, siktforhold og kombinasjonen av dette. Statens vegvesens retningslinjer for stenging av vei er utilstrekkelig relatert til forholdene som var på E6 over Dovrefjell ulykkesdagen, og fanger ikke opp kombinasjonen av glatt veibane og sterk sidevind.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å fastsette grenser for vindstyrke relatert til friksjon i forhold til kjørerestriksjoner eller stenging av E6 over Dovrefjell spesielt og fjelloverganger generelt.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/02T

E6 over Dovrefjell var ikke strødd eller saltet før ulykken da entreprenøren hadde vurdert at den sterke vinden ville blåse strømiddelet av veien uten å gi noen effekt. Funksjonskontrakten som Statens vegvesen har inngått med entreprenøren stiller krav til at friksjonsforbedrende tiltak skal gjennomføres, ikke til metode.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å sette krav til bruk av metode for friksjonsforbedring på glatt veibane i kombinasjon med sterk vind.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2009/01T

Oppdatert trafikantinformasjon om vindforhold på E6 over Dovrefjell var ikke tilgjengelig for bussføreren ulykkesdagen. Kombinert informasjon om vind- og føreforhold ville gitt bussføreren et bedre beslutningsgrunnlag i forhold til sikker passering over fjellet.

SHT tilrår at Statens vegvesen tilrettelegger for lett tilgjengelig og oppdatert trafikantinformasjon om vind- og føreforhold på E6 over Dovrefjell spesielt, og andre fjelloverganger generelt.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/17T

Ulykken skjedde i en trafikksituasjon hvor personbilføreren hadde vist noe usikkerhet i opplæringsforløpet. Dette indikerer et forbedringspotensial i trafikkopplærings- og evalueringssammenheng.

SHT tilrår at Statens vegvesen, som et element i forbedring av trafikkopplæringssystemet, analyserer ulykker med bilførere med nyervervede førerkort sett opp mot prestasjoner i trafikkopplæringen og førerprøver.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/16T

Vikepliktsforholdene på ulykkesstedet var ikke tydeliggjort, og Statens vegvesen henviser til domstoler og forsikringsselskap for å avgjøre dette. En klargjøring av vikepliktsforholdene ved Krogstadfossen kunne ledet personbilføreren til å gjøre en bedre situasjonsanalyse ved fremkjøring mot hovedveien.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer retningslinjer som sikrer at kryss og avkjørsler på veier med høyt fartsnivå innrettes slik at vikepliktsforholdene tydeliggjøres for trafikantene.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/15T

En hekk på privat grunn tett opptil Rv 123 hindret sikt til venstre ut fra avkjørselen. Sikten var for liten til at utkjøring til riksveien kunne skje på en sikker måte. Veiloven gir Statens vegvesen mulighet til å stille krav til frisiktsoner ved private avkjørsler selv om det ikke er stilt krav ved etablering.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer krav til siktlinjer i eksisterende avkjørsler, og oppretter et system for oppfølging av dette.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/14T

Undersøkelsen har avdekket at både den oppvarmede asfaltmassen og propan som benyttes til oppvarming av asfalten var unntatt fra ADR-bestemmelsenes krav i forbindelse med den aktuelle transporten. Dette medfører at det ikke stilles spesielle krav til fører og kjøretøy med bakgrunn i disse forskriftene.

SHT tilrår at Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap vurderer å innføre krav til førere og transportenheter som transporterer oppvarmede, flytende asfaltprodukter som inneholder grus eller pukk.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/13T

NCC hadde leid inn kjøretøy/utstyr for transport av oppvarmede asfaltprodukter. I kontrakten var det spesifisert sikkerhetskrav til dette utstyret uten at disse kravene ble fulgt opp. Det var heller ikke gjennomført risikoanalyse for å kartlegge farene ved bruk av dette utstyret.

SHT tilrår at NCC innfører rutiner for risikoanalyse for transport av oppvarmede asfaltprodukter, og utarbeider prosedyrer som ivaretar sikkerheten ved slike transporter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/12T

Etter ulykken påviste Statens vegvesen og politiet mangler både ved kjøretøy, og uregelmentert ombygging av lastebilen. Kun deler av disse manglene/påleggene er fulgt opp av tilsynsmyndigheten.

SHT tilrår at tilsynsmyndigheten og politiet utarbeider rutiner for oppfølging av påviste mangler og utstedte forelegg etter ulykker.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/11T

Opplysninger framkommet i undersøkelsen viser at kriterier for når det kan gis utsettelse for periodisk kjøretøykontroll er lite kjent, og at påviste manglers sikkerhetsmessige betydning sjelden blir vurdert. Undersøkelsen viser også at kjøretøy som avviker fra vognkortopplysningene ikke henvises til trafikkstasjon i forbindelse med disse kontrollene.

SHT tilrår at Statens vegvesen gjennomgår kriteriene for utsettelse av periodisk kjøretøykontroll og kriterier for når kontrollorgan skal henvise kjøretøy til trafikkstasjon.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/11T

Opplysninger framkommet i undersøkelsen viser at kriterier for når det kan gis utsettelse for periodisk kjøretøykontroll er lite kjent, og at påviste manglers sikkerhetsmessige betydning sjelden blir vurdert. Undersøkelsen viser også at kjøretøy som avviker fra vognkortopplysningene ikke henvises til trafikkstasjon i forbindelse med disse kontrollene.

SHT tilrår at Statens vegvesen gjennomgår kriteriene for utsettelse av periodisk kjøretøykontroll og kriterier for når kontrollorgan skal henvise kjøretøy til trafikkstasjon.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/09T

Målingene som ble foretatt på ulykkesstedet av Statens vegvesens personell tyder på at snødybdekravet i funksjonskontrakten var oversteget. I tillegg var friksjonen betydelig redusert. Det er stor trafikk på denne strekningen som er en vanlig tofeltsvei uten midtdeler og følgelig blir risikoen for møteulykker stor når kjøreforholdene reduseres.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen Vestfold distrikt gjennomgår kontraktskrav med hensyn på brøytestandard og friksjonsforhold på E18 i Vestfold syd for om mulig å bedre trafikksikkerheten.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/08T

Dekkutrustningen til kjøretøyene som fikk skrens i de tre undersøkte ulykkene hadde ikke optimale vinteregenskaper. Det er usikkert i hvilken grad trafikantene var bevisst den økte risikoen ved reduserte kjøreforhold. SHT mener at tilstedeværelse og kontroll ute i trafikken er viktig for å styre trafikantenes atferd og fartsnivå.

SHT tilrår at kontrollmyndighetene, i samarbeid med bransjeorganisasjonene, intensiverer arbeidet med informasjons- og kontrollvirksomhet rettet mot kjøretøy og dekkutrustning vinterstid.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/07T

Trafikantene på E6 i Stange og E18 i Larvik opplevde meget glatt veibane og snødekke på veistrekninger som i utgangspunktet forventes å være bar og som driftes etter strategi bar vei. Siden ikke alle kjøretøy og trafikanter er like godt forberedt på endringer i veiens egenskaper, oppstår situasjoner hvor de som har minst sikkerhetsmarginer å gå på mister kontrollen.

SHT tilrår at Statens vegvesen utreder alternative sikkerhetstiltak og bruk av trafikantinformasjon vedrørende reduserte føreforhold, spesielt for høytrafikkerte og ulykkesutsatte veistrekninger.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/06T

Kravet til snødybde kan ha vært oversteget ved ulykken på E18 i Larvik, men dette har ikke byggherre dokumentert. Opplysninger fremkommet til SHT i undersøkelsen tyder på at byggherresiden i flere av Statens vegvesens distrikter mangler oversikt over veinettets driftsmessige tilstand vinterstid.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer bedre systemer for å følge opp at entreprenørene overholder funksjonskontraktens krav til trafikksikkerhet vinterstid (vinterdriftsstandard), spesielt for høytrafikkerte og ulykkesutsatte veistrekninger.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/05T

Rodelengden til entreprenørene som driftet Rv 52 i Gol og E6 i Stange synes å være i lengste laget for å kunne drifte veistrekningene med tilstrekkelig sikkerhet og rettidighet ved snøfall. Det er SHTs oppfatning at entreprenørenes kapasitet og dimensjonering når det gjelder rodelengde og utstyr er kritisk for trafikksikkerheten, og at entreprenørenes vinterplaner derfor er viktige styringsdokumenter for Statens vegvesen.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer systemer for å sikkerhetsvurdere entreprenørenes driftsopplegg og planverk før kontraktsinngåelse for å sikre at funksjonskontraktens krav til trafikksikkerhet vinterstid (vinterdriftsstandard) kan oppfylles.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/04T

Vegdirektoratet har fastsatt standardkravene til vinterdrift og vedlikehold i Hb 111 ut i fra en samfunnsøkonomisk optimalisering på et fiktivt veinett. SHT mener det i større grad bør foretas strekningsvise sikkerhetsanalyser for å fastsette vinterdriftsstandard.

SHT tilrår at Statens vegvesen definerer akseptabelt sikkerhetsnivå og utformer standardkrav til vinterdrift ut i fra dette, spesielt for høytrafikkerte og ulykkesutsatte veistrekninger.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/03T

Statens vegvesen Region vest mottok to henvendelser fra veibrukere via e-post angående ulykkessvingen før ulykken. Innholdet i meldingene ble ikke mottatt på en slik måte at eventuelle tiltak kunne utføres.

SHT tilrår at Statens vegvesen Region vest forbedrer sitt rapporterings- og oppfølgingssystem slik at innrapporterte forhold blir sikkerhetsmessig ivaretatt.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/02T

Veien var på ulykkestidspunktet åpnet for trafikk uten at den formelt var overlevert fra anlegg til forvaltning. Dermed ble det ikke foretatt en sluttkontroll av anlegget med påfølgende avviksbehandling, noe som kunne ha avdekket ulykkessvingens ugunstige utforming.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer rutiner som sikrer at nye veianlegg alltid overleveres med trafikksikkerhetsgjennomgang før det åpnes for trafikk.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2008/01T

Bussen kjørte ut i en skarp sving i overgangen mellom ny og gammel vei. Svingen var ikke bygget i henhold til retningslinjene for veiutforming (veinormaler), og kompenserende sikkerhetstiltak ble heller ikke vurdert i påvente av videre utbygging.

SHT tilrår at Statens vegvesen klargjør retningslinjer for ivaretakelse av sikkerheten ved sammenkobling av nye og eksisterende veianlegg og midlertidige veiløsninger.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/28T

Ulykken involverte en ung bilfører med begrenset kjøreerfaring, samt fire passasjerer i samme aldersgruppe. Studier viser at unge, uerfarne bilførere har svært høy risiko for ulykker med en gang de har tatt førerkort, at risikoen øker med antall unge passasjerer i bilen, og at risikoen synker gradvis i løpet av de første månedene med kjøreerfaring.

SHT tilrår at Statens vegvesen utreder innføring av graderte førerkort og kjørerestriksjoner for ungdom.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/27T

Ulykken rammet en statistisk svært utsatt trafikantgruppe, og hendelsesforløpet er klassisk med hensyn på hvordan ungdoms kjøreatferd kan være. Evaluering av “Sei ifrå!” – kampanjen viser at denne har hatt god ulykkesreduserende effekt i Hordaland og Sogn og Fjordane.

SHT tilrår at Statens vegvesen og politiet i samarbeid viderefører lignende kampanjer, som kombinerer informasjon og kontrollvirksomhet rettet mot ungdom, til flere fylker.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/26T

Kartlegging av førerens kjøreopplæringsforløp og trafikale aktivitet før ulykkesdagen indikerer at bilføreren ikke hadde gode nok trafikale ferdigheter til å takle de rådende kjøreforhold. SHT mener at trafikkopplæringssystemet er sårbart fordi førerkortkandidatene selv bestemmer når de skal fremstille seg for førerprøve, samt at kandidatenes opplæringsforløp ikke sammenholdes med førerprøveprestasjoner.

SHT tilrår at Statens vegvesen etablerer bedre barrierer i trafikkopplæringssystemet for å avdekke avvik mellom oppnåelse av læreplanens mål og førerkortkandidatens reelle ferdigheter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/25T

Ulykken skjedde på en veistrekning med ujevne føreforhold, liten veibredde, krevende siktforhold og geometri, og følgelig små sikkerhetsmarginer. Statens vegvesen Region midt har i stamveiutredningen av E136 karakterisert veistandarden på østsiden av Tresfjorden som ”svært dårlig”. På vinterstid med vekslende føreforhold reduseres sikkerhetsmarginene ytterligere.

SHT tilrår at Statens vegvesen Region midt, i påvente av eventuelle veiutbedringer, iverksetter kompenserende sikkerhetstiltak på E136 i Tresfjord.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/24T

Ulykken ble ikke registrert som trafikkulykke i sentralt ulykkesregister fordi den skjedde på et område som av Statistisk sentralbyrå ble betraktet som ikke åpen for alminnelig ferdsel. Informasjon om ulykken vil følgelig bli lite tilgjengelig i ulykkesstatistikk. Havarikommisjonen antar at dette vil redusere kunnskapsgrunnlaget for forebyggelse av lignende ulykker.

Havarikommisjonen tilrår at Statistisk sentralbyrå, i samarbeid med Statens vegvesen og Justisdepartementet, vurderer detaljeringsgraden av rapporteringssystemet for ulykker som involverer registreringspliktige kjøretøyer på områder som ikke er åpne for alminnelig ferdsel.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/23T

Trafikkreglene krever hjelp fra en annen dersom fører ved selvsyn ikke kan forvisse seg om at rygging med kjøretøy kan skje uten fare. Havarikommisjonen anser at det er vanskelig å etterleve denne trafikkregelen for kjøretøy med begrensede siktmuligheter når føreren er alene. Nye forskriftskrav om sikt/observasjonssone bak store kjøretøy beskriver tekniske hjelpemidler for assistanse ved rygging for nyregistrerte kjøretøy.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen tydeliggjør regelverket i forhold til bruk av alternative hjelpemidler som er tilstrekkelig for å kunne ivareta sikkerheten ved rygging.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/22T

Undersøkelsen har avdekket at gjeldende reguleringsplan for Nettbuss sin virksomhet i Drammen er av eldre dato og ikke ivaretar dagens krav til sikkerhet med hensyn til skjerming. Plan- og bygningsloven krever ikke nye sikkerhetsvurderinger av reguleringsplaner ved tidsmessig utvikling eller ved endringer i omkringliggende områder.

SHT tilrår at Miljøverndepartementet vurderer kriterier for gyldighet av en reguleringsplan slik at sikkerheten ved bruk av arealer ivaretas.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/21T

Undersøkelsen har vist at eiendommen til Nettbuss Drammen fremstår som åpen for allmenn ferdsel, og hadde besøk av utenforstående som søkte etter bussrelaterte tjenester og annet. Områdets åpenhet er vurdert som en risikofaktor til nye ulykker.

Havarikommisjonen tilrår at Nettbuss Drammen, i samråd med Drammen kommune og Statens vegvesen, finner løsning på hvordan busselskapets eiendom kan skjermes for å hindre skade på tredjeperson.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/20T

Selv om sikkerhet knyttet til ferdsel på en arbeidsplass er underlagt bestemmelser i arbeidsmiljøloven, har ikke Arbeidstilsynet hatt fokus på dette ved sine tilsyn ved Nettbuss i Drammen.

Havarikommisjonen tilrår at Arbeidstilsynet påser at Nettbuss Drammen følger opp trafikale forhold ved arbeidsplassen som en del av det systematiske HMS-arbeidet.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/19T          

Undersøkelsen har avdekket at sikkerheten ved rygging av buss på eiendommen ikke var tilstrekkelig ivaretatt av busselskapet gjennom det forpliktende HMS-arbeidet. Bedriften hadde ikke rutiner eller tekniske hjelpemidler for å assistere når bussførere måtte rygge. Havarikommisjonen har registrert at busselskapet allerede har iverksatt enkelte tiltak.

Havarikommisjonen tilrår at Nettbuss Drammen kartlegger farene knyttet til rygging av buss, og iverksetter tiltak som hindrer at personer kommer til skade ved rygging av buss.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/18T

Motorredskap som kan kjøres på vei har svært avvikende kjøre- og kollisjonsegenskaper fra andre kjøretøy på veien. Gjeldende krav til førerkort og kompetansebevis gir også ungdom helt ned til 16 år anledning til å kjøre store traktorer og motorredskap på offentlig vei. Dette representerer etter SHTs mening et sikkerhetsproblem.

SHT tilrår at Statens vegvesen, eventuelt i samarbeid med Arbeidstilsynet gjennomgår aktuelle forskrifter med sikte på å innføre større begrensninger og/eller reguleringer for kjøring med store traktorer og motorredskap på vei.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/17T

Funksjonene som skal sikre at CDC-styringen deaktiveres ved betjening av girspaken er ikke pålitelige. Test av deaktiveringsfunksjonen på en annen hjullaster av samme fabrikat viste at CDC-styringen ikke automatisk ble koblet ut slik den skulle. SHT mener at dette indikerer svakheter i utvelgelse av kontrollpunkter for den årlige sakkyndige kontrollen.

SHT tilrår at Arbeidstilsynet, eventuelt sammen med sine sertifiseringsorganer, gjennomgår og forbedrer grunnlaget for sakkyndig kontroll av arbeidsmaskiner.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/16T

Fører har forklart at han ikke var klar over at CDC-styring var aktivert da ulykken skjedde. Det er ikke noe forskriftsfestet krav til opplæring i bruk av CDC-styring, og slik styring er ikke omtalt i tilhørende læreplaner. SHT mener at dagens opplæringskrav ikke godt nok ivaretar sikker bruk av CDC-styring.

SHT tilrår at Arbeidstilsynet endrer kravene til sertifisert sikkerhetsopplæring slik at ivaretakelsen av spesielle faremomenter ved bruk av CDC-styring ivaretas bedre.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/15T

Arbeidstilsynet har etter ulykken vurdert hjullasterens spakstyresystem til ikke å være i henhold til forskrift om maskin, og SHT mener dette kunne ha vært oppdaget tidligere.

SHT tilrår at Arbeidstilsynet vurderer å endre eller utvide sitt tilsyn med arbeidsmaskiners sikkerhet knyttet til samsvarssertifikater og forskrift om maskin.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/14T

Selv om kravene i funksjonskontrakten ikke ble overskredet, viser undersøkelsen av denne ulykken at det er et forbedringspotensial i forhold til trafikksikkerhet knyttet til vinterdrift. Dette gjelder både hvordan perioder med redusert friksjon skal håndteres, tiltakstid, rodelengder og dimensjonering av maskinelt utstyr i kontrakten, samt byggherrens oppfølging av entreprenøren.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen Øvre Buskerud distrikt, i samråd med Mesta AS, gjennomgår vinterdriften i funksjonskontrakt 0604 Hallingdal, for å se på muligheten for å bedre trafikksikkerheten.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/13T

Det har fremkommet i undersøkelsen at Arbeids- og velferdsdirektoratets tildeling av støtte til gruppe 1 bil (ordinær personbil) ikke setter krav til bilen, og dermed heller ikke til sikkerhetsegenskaper og sikkerhetsutstyr. Nye førerstøttesystemer slik som antiskrens kan hjelpe med å kompensere for brukerens nedsatte funksjon og bilens spesialutstyr.

Havarikommisjonen tilrår at NAV inkluderer og setter krav til sikkerhetsegenskaper og sikkerhetsutstyr med dokumentert sikkerhetseffekt ved tildeling av støtte til gruppe 1 bil for funksjonshemmede.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/12T

Skadeomfanget i ulykken økte blant annet av en dyp stikkrenne/grøft som gjorde at bussen havnet oppå personbilen. Havarikommisjonens oppfatning er at dette ikke er i overensstemmelse med nullvisjonens prinsipp om et tilgivende sideterreng. Rv 52 inngår som en del av stamveinettet, men har ikke vært gjenstand for trafikksikkerhetsgjennomgang de siste fem år.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen Øvre Buskerud distrikt gjennomgår strekningen Rv 52 mellom Gol og Hemsedal for å kartlegge og utbedre uheldige trafikksikkerhetsforhold.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/11T

Det har fremkommet i undersøkelsen at bilombyggere i noen tilfeller utleverer enkle spesialtilpassede biler uten at de har vært kontrollert av Statens vegvesen. Statens vegvesen Vegdirektoratet, som etatens overordnede styring og ledelse, har ikke kunnet vise til etablerte formelle rutiner/retningslinjer for godkjenning av spesialtilpassede biler for førere med fysisk funksjonshemming.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen og NAV, i samarbeid med bilombyggere, etablerer retningslinjer som sikrer ensartet praksis for godkjenning og oppfølging av spesialtilpassede biler for førere med fysisk funksjonshemming.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/10T

Undersøkelsen har avdekket at bilføreren fikk skrens på en delvis glatt veibane. Personbilens spesialtilpasning og førerens funksjonshemming kan ha medvirket til at føreren ikke klarte å gjenopprette skrensen. Bilføreren hadde ikke gjennomgått sikkerhetskurs på bane (glattkjøring) og opplæring i håndtering av skrens med den spesialtilpassede bilen. Det er ikke krav til at bilførere med førerkort fra tidligere skal ta øvelsestimer og gjennomgå en vurderingsprøve/funksjonstest etter spesialtilpasning av kjøretøy.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen og NAV i forbindelse med spesialtilpasning av kjøretøy for bilførere med fysisk funksjonshemming etablerer krav til tilpasningstimer, inkludert sikkerhetskurs på bane, med avsluttende funksjonstest.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/09T

Undersøkelsene har avdekket at det kreves gode kunnskaper for å kunne foreta en sikkerhetsmessig forsvarlig lasting og sikring av lastebiler og vogntog som transporterer gods med store vekter og dimensjoner. SHT er av den oppfatningen at en stor del av dagens lastebil-/ vogntogførere eller andre ansatte i transportfirmaer ikke innehar slik kompetanse. Det er heller ikke krav til at det skal foreligge dokumentasjon/beregninger som viser at slik last er forsvarlig plassert og sikret.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre krav til at avsender/transportør skal utarbeide dokumentasjon/beregninger som dokumenterer forsvarlig plassering/sikring av gods med store vekter/dimensjoner og transportens anbefalte hastighet. Dokumentasjonen bør følge transporten.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/08T

Resultatet fra undersøkelsene viser at A-krakkene som ble benyttet på vogntoget som veltet ved Tengs knakk i nedre venstre innfestning til bunnbjelken. Det er også avdekket at det ikke er satt spesifikke styrkekrav til denne type utstyr. Det foreligger heller ikke krav til årskontroll eller annet periodisk tilsyn for annet lastsikringsutstyr som kjetting/stropper med mer.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre krav om at alt sikrings- og hjelpeutstyr som benyttes i forbindelse med transport av gods skal være dimensjonert for og merket med største tillatte belastning, samt at det settes krav til periodisk tilsyn for dette utstyret.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/07T

Opplysninger framkommet i undersøkelsen viser at semitrailere, hvor bakre akselen er styrbar, har vesentlig dårligere stabilitet enn semitrailere med aksler uten styring.

SHT tilrår at Statens vegvesen innfører krav til at semitrailere ikke skal kunne kjøres med ”åpne” friksjonsstyrte aksler over et nærmere angitt hastighetsnivå.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/06T

Undersøkelsen har avdekket at det kun er stabilitetskrav, eller høydekrav fastsatt med bakgrunn i stabilitet, for tilhengere i vogntog med lengde over19,0 msom frakter tømmer, tankkjøretøy som frakter farlig gods, samt enkelte tilhengere i vogntog som har en totalvekt over 42 tonn. Det har også framkommet at fabrikanten av akslene til de to semitrailerne som veltet på Rv 44 og semitraileren som veltet på E16 i Vestre Slidre hadde utarbeidet anbefalinger over største tyngdepunktshøyde uten at dette var gjort kjent for eiere/førere av vogntogene.

SHT tilrår at Statens vegvesen vurderer å innføre stabilitetskrav for alle kjøretøyer med totalvekt over7 500 kg, samt innføre krav om at kjøretøyfabrikanter skal gi informasjon til brukerne om sikkerhetskritiske områder/funksjoner ved bruk av kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/05T

Opplysninger fremkommet i undersøkelsen viser at hoveddelen av tilsynet i transportbransjen er rettet mot førere og kjøretøy. Arbeidstilsynets oppfølging av transportbedrifters internkontrollsystem for HMS er lavt prioritert, da de forutsetter at tilsynet med transportbransjen ivaretas gjennom Statens vegvesens og politiets kontroller. SHT ser behov for en tettere oppfølging av lover og forskrifter som regulerer transportnæringen, slik det er omtalt i Nasjonal handlingsplan for trafikksikkerhet på veg 2006-2009.

SHT tilrår at Statens vegvesen og Arbeidstilsynet utreder konsekvensene av å trekke deler av vegtrafikklovgivningen inn i internkontrollforskriften.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/04T

Undersøkelsen viser at det er stort avvik mellom det kompetansenivået som kreves for å erverve førerkort for lastebil/vogntog, og den kompetansen en fører må ha for å gjennomføre en sikker transport av betongelementer. SHT er inneforstått med at det ikke er mulig å legge førerkortkravet på et nivå som ivaretar kravet til sikker gjennomføring av alle typer transport, men mener det er behov for tilleggsopplæring for å kunne gjennomføre spesielt sikkerhetskritiske transporter. Dette kan eksempelvis være transport av store betongelementer og annet type gods som har vesentlig innvirkning på kjøretøyets stabilitet.

SHT tilrår at Statens vegvesen, eventuelt i samarbeid med transportbransjen, vurderer å innføre relevant krav til opplæring for førere som skal gjennomføre spesielt sikkerhetskritiske transporter.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/03T

Bruk av bilbelte er høyst sannsynlig årsaken til at føreren fra Høiland AS kom uskadet fra ulykken, og manglende bruk av bilbelte førte til at føreren fra EHT AS omkom. Undersøkelsen har avdekket at Statens vegvesens og politiets oppfølging av bilbeltebruk hos førere av tunge kjøretøy er lavt prioritert. Opplysninger SHT har fått fra førere og ledelse i transportfirmaer indikerer at dette er en medvirkende årsak til den lave bruksprosenten hos denne førergruppen.

SHT tilrår at Statens vegvesen og politiet prioriterer oppfølging av bilbeltebruken hos førere av tunge kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/03T

Bruk av bilbelte er høyst sannsynlig årsaken til at føreren fra Høiland AS kom uskadet fra ulykken, og manglende bruk av bilbelte førte til at føreren fra EHT AS omkom. Undersøkelsen har avdekket at Statens vegvesens og politiets oppfølging av bilbeltebruk hos førere av tunge kjøretøy er lavt prioritert. Opplysninger SHT har fått fra førere og ledelse i transportfirmaer indikerer at dette er en medvirkende årsak til den lave bruksprosenten hos denne førergruppen.

SHT tilrår at Statens vegvesen og politiet prioriterer oppfølging av bilbeltebruken hos førere av tunge kjøretøy.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/02T

Basert på de undersøkelser som er foretatt, er det SHTs oppfatning at HMS ikke har vært tilstrekkelig ivaretatt i de to transportbedriftene som var involvert i ulykkene. Førerne hadde ikke fått informasjon om faremomentene ved transportene, noe bedriftene burde kartlagt før de startet oppdragene. De var heller ikke gitt opplæring i gjennomføring av transport av kolli med store vekter og dimensjoner. Begge førerne fikk stilt semitrailere og lastsikringsutstyr til rådighet som sikkerhetsmessig ikke var tilpasset de aktuelle transportene. SHT understreker at forbedringen av firmaenes HMS-systemer, som Sola Kurs & Kompetanse AS har iverksatt, bør fortsette.

SHT tilrår at Høiland AS og Egersund Havne Transport AS gjennomgår og forbedrer sine HMS-systemer med hensyn til opplæring og oppfølging av sjåfører i forhold til kjøretøystabilitet, plassering og sikring av last samt bruk av bilbelte.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2007/01T

Undersøkelsene har avdekket at det ikke er tilknyttet tilstrekkelig kompetanse til Høiland AS, Egersund Havne Transport AS og Sola Kurs & Kompetanse AS til å gjennomføre nødvendige sikkerhetsvurderinger i forbindelse med transport av kolli med store vekter og dimensjoner.

SHT tilrår at Høiland AS, Egersund Havne Transport AS og Sola Kurs & Kompetanse AS knytter til seg relevant kompetanse til å gjennomføre sikkerhetsvurdering av arbeidsoperasjoner relatert til transport av gods med store vekter og dimensjoner.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/07T

Undersøkelsen har avdekket at Statens vegvesens oppfølging av ulykkesrisiko på fylkesveinettet er mangelfull. Havarikommisjonen kan ikke se at Statens vegvesen har etablert noe system eller verktøy som fanger opp farlige forhold på lavtrafikkerte fylkesveier. Statens vegvesen hadde ikke registrert denne kurven som et sikkerhetsproblem, til tross for tre andre ulykker med personskader siden 2002, og strekningen hadde aldri vært risikovurdert.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen etablerer systemer for oppfølging av sikkerheten på fylkesveier generelt, og gjennomgang av ulykkespunkt og farlige kurver spesielt.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/06T

Havarikommisjonens undersøkelser har avdekket at Statens vegvesen ikke har risikovurdert strekningen (Fv 987) i forhold til hvilken type trafikk og trafikkbelastning som ville utvikle seg. Etter havarikommisjonens vurderinger er det manglende sikkerhetsmessige egenskaper på strekningen, og veistandarden er ikke tilpasset den trafikken som tillates.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen og fylkeskommunen vurderer Fv 987 sin funksjon i forhold til hvilken type trafikk som skal tillates, og at veien oppgraderes dersom nåværende trafikk skal opprettholdes.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/05T

Dersom innehaver av førerkort ikke oppfyller helsemessige krav utløses leges meldeplikt. I tilknytning til den involverte føreren er det mulig at helsetjenesten ikke har fulgt opp sin meldeplikt. Helsetilsynet/Sosial- og helsedirektoratet og Statens vegvesen har erfart at det er en underrapportering når det gjelder førere som ikke oppfyller helsekrav.

Havarikommisjonen tilrår at følgende forslag fra ”Nasjonal handlingsplan for trafikksikkerhet på veg 2006-2009” følges opp:

1. Statens vegvesen og Sosial- og helsedirektoratet vurderer muligheten for å opprette en ordning der enkelte leger med spesialkompetanse får enerett til å behandle førerkortsaker. Havarikommisjonen mener at ordningen bør gjelde alle førerkortklasser hvor det er krav til legeattest for å opprettholde/utvide førerretten.
2. Statens vegvesen i samarbeid med helsemyndighetene etablerer ordninger som sikrer at førere som ikke tilfredsstiller kravene til helse for den enkelte førerkortklasse ikke fører kjøretøy i den aktuelle klasse.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/04T

Resultatene fra undersøkelsen viser at føreren av vogntoget var ruspåvirket. Kjøring i påvirket tilstand hadde en vesentlig negativ virkning i forhold til førerens risikotaking og oppmerksomhet. SHT mener at førerens rusmiddelmisbruk kunne vært avdekket gjennom regelmessig og hyppigere helsesjekk. Havarikommisjonen ser det som en svakhet at det ikke er krav til regelmessig legesjekk for aktive yrkessjåfører, tatt i betraktning den sikkerhetskritiske funksjon de ivaretar.

Havarikommisjonen tilrår at Statens vegvesen og Sosial- og helsedirektoratet vurderer å innføre krav om regelmessig og hyppigere helsesjekk for yrkessjåfører i aktiv tjeneste.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/03T

Opplysninger fremkommet i undersøkelsen viser at det mangler et målrettet og samordnet tilsyn med arbeidsgiversiden i veitransportvirksomheter. SHT ser et behov for at flere etater går sammen for å gjennomføre tilsyn for å oppnå større effekt.

Havarikommisjonen tilrår at tilsynsmyndighetene (Arbeidstilsynet, Statens vegvesen og politiet) gjennomgår og samordner sin oppfølging av transportvirksomheter når det gjelder arbeids-, kjøre- og hviletid.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/02T

På bakgrunn av opplysninger fremkommet i undersøkelsen stiller SHT spørsmål ved ivaretakelsen av trafikksikkerhet i transportfirmaene i Lunde Gruppen generelt. Lunde Gruppen, herunder en bil fra Høiland AS, var involvert i ytterligere to alvorlige ulykker samme dag som ulykken inntraff. SHT mener det er en svakhet at verken Arbeidstilsynet eller Statens vegvesen har gjennomført tilsyn/bedriftskontroll i transportfirmaet i løpet av de siste fem årene. Tilsyn er et viktig virkemiddel for å kunne påse at sikkerheten blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte og for å få framdrift i sikkerhetsarbeidet.

Havarikommisjonen tilrår at Arbeidstilsynet og Statens vegvesen gjennomfører tilsyn i transportfirmaene i Lunde Gruppen, herunder også Høiland AS, for å påse at bestemmelsene i arbeidsmiljøloven og regelverk for arbeids-, kjøre- og hviletid overholdes.

Sikkerhetstilråding VEI nr. 2006/01T

Basert på de undersøkelser som er foretatt, er det havarikommisjonens oppfatning at HMS ikke har vært tilstrekkelig fulgt opp i transportbedriften. Førerens kjøremønster, samt rusmiddelmisbruk burde vært tettere fulgt opp av Høiland AS som arbeidsgiver. Det er funnet flere brudd på arbeids-, kjøre- og hviletidsbestemmelsene for føreren i tiden før ulykkesdagen. Havarikommisjonen mener at disse forholdene hadde uheldige virkninger for vedkommende sjåfør og for ivaretakelse av trafikksikkerheten generelt i virksomheten. Havarikommisjonen understreker at arbeidet virksomheten har iverksatt i forhold til forbedring av sine HMS-systemer bør fortsette.

Havarikommisjonen tilrår at Høiland AS gjennomgår og forbedrer sine HMS-systemer med tanke på opplæring og oppfølging av sjåfører i forhold til trafikksikkerhet og regler for arbeids-, kjøre- og hviletid samt rusmiddelproblematikk.