sht

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/03T

SHTs undersøkelse av brannen om bord i Nordlys viser at uisolerte varme overflater var en medvirkende faktor til at brannen oppsto. Eksplisitte krav om at overflater som overstiger 220 °C skal være isolert kom til anvendelse for Nordlys og søsterskipene 1. juli 2003, men mangelfull oversikt over hvilke overflater som kunne overstige 220 °C bidro til at både Nordlys og to av søsterskipene opererte med flere uisolerte overflater i maskinrommet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at alle skip skal ha utarbeidet en oversikt over hvilke flater som skal være isolert, og å ha slik dokumentasjon om bord til enhver tid.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/04T

SHTs undersøkelse av brannen om bord i Nordlys viser at uisolerte varme overflater var en medvirkende faktor til at brannen oppsto. Eksplisitte krav om at overflater som overstiger 220 °C skal være isolert kom til anvendelse for Nordlys 1. juli 2003. I henhold til Sjøfartsdirektoratets sjekklister var det ikke fokus på isolasjon av varme overflater i forbindelse med tilsynets besiktelser av Nordlys verken i 2003, 2005, 2006, 2008 eller 2010. Ved besiktelsen i 2011, den siste besiktelsen før brannen, var isolasjon av varme overflater tema, men kontrollen ble gjennomført av rederiet som egenkontroll.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å øke fokuset på isolasjon av varme overflater ved tilsyn av passasjerskip.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/05T

Manuell utløsning av lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom er i henhold til nasjonale og internasjonale bestemmelser tillatt for bemannet maskinrom, til tross for at tiden det tar til utløsning kan være avgjørende for utfallet av en brann. Brannen om bord på Nordlys illustrerer tydelig at selv om maskinrommet er bemannet, kan det være av stor betydning at et slukkeanlegg løser ut automatisk, ikke minst for å beskytte besetningen som eventuelt befinner seg der.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom skal utløses automatisk, uavhengig av om maskinrommet er bemannet eller ikke.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/06T

CO2 er i henhold til nasjonale og internasjonale bestemmelser tillatt benyttet som slukkemiddel om bord på skip, til tross for at utløsing av CO2 slukkeanlegg vil kunne skape en atmosfære som er livstruende for personer som eventuelt oppholder seg i rommet hvor det utløses. Konsekvensen av dette kan være at slukkeanlegget ikke utløses eller utløses for sent fordi situasjonen er uoversiktlig, eventuelt at det løses ut og setter menneskeliv i fare.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag om forbud mot å benytte slukkemiddel som kan sette menneskeliv i fare om bord i skip.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/07T

Havarikommisjonens undersøkelse av brannen om bord i Nordlys har avdekket mangelfulle arbeidsbeskrivelser i Hurtigrutens vedlikeholdssystem. Mangelfulle arbeidsbeskrivelser knyttet til utskiftning av drivstoffpumper og isolering av varme flater, samt vedlikehold av vanntette dører, var en viktig organisatorisk faktor som medvirket til at brannen oppsto og fikk de konsekvensene den gjorde.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å revidere vedlikeholdssystemet slik at arbeidsbeskrivelsene gir besetningen tilstrekkelig støtte til å utføre arbeidet korrekt.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/08T

Da brannen om bord i Nordlys oppsto ble mannskap med nøkkelfunksjoner satt ut av spill. Stedfortredere var utnevnt, men det var ikke gjennomført øvelser som simulerte bortfall av personell og overtagelse av roller. Dette førte til at flere sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver ikke ble ivaretatt i forbindelse med brannen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å utarbeide prosedyrer for trening på bortfall av nøkkelpersonell og implementere trening på dette om bord i skipene.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/09T

I forbindelse med at Nordlys ble buksert til kai under brannen oppsto en skrogskade som førte til vanninntrenging i lasterom nr. 2. Vann trengte imidlertid også inn i lasterom nr. 1, sannsynligvis gjennom en åpning arrangert med vanntett dør mellom lasterommene. Nordlys var ikke konstruert for å tåle en slik to – avdelings skade, og var nær ved å kantre som følge av vannfyllingen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår rederiet, i samråd med Sjøfartsdirektoratet, å iverksette tiltak som sikrer den vanntette integriteten av det aktuelle skottet.

Safety recommendation MARINE no. 2013/01T

In order to secure the gangway the shipping company had chosen an arrangement that meant that the ordinary seaman had to lock it in place. The AIBN considers this to be a weak organisational barrier. It is also possible that previous maintenance of the gangway had made it easier for the locking mechanism to be released. The shipping company's locking procedures and existing locking mechanism for the gangway have thus not provided adequate safety for passengers on board the high-speed craft.

The Accident Investigation Board Norway recommends that the shipping company Norled AS carry out the necessary assessments and measures to prevent similar man overboard situations.

Safety recommendation MARINE no. 2013/02T

The rescue frame system, davit and winch installed on board the high-speed craft were not a sufficiently effective means of recovering the passenger from the sea. This rescue arrangement has limitations, primarily in relation to vessels with a (relatively) high freeboard, and to the fact that it is not realistic to expect persons in the water to remain still. In the AIBN's opinion, the Norwegian Maritime Authority's assessments in connection with the granting of exemptions from the MOB boat requirement have not been sufficiently based on realistic emergency situations and experience of the use of such equipment.

The Accident Investigation Board Norway recommends that the Norwegian Maritime Authority, in consultation with the industry, revises the criteria for exemption from the MOB boat requirement in order to ensure effective recovery of persons from the sea and to address the challenges relating to freeboard. 

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/01T

For å sikre landgangen hadde rederiet valgt et arrangement som innebar at lettmatrosen måtte sørge for å låse den. Statens havarikommisjon for transport anser dette som en svak organisatorisk barriere. Det er også mulig at tidligere vedlikehold av landgangen hadde gjort at den var lettere å få ut av lås. Rederiets låserutiner og eksisterende låsmekanisme for landgangen har dermed ikke gitt tilstrekkelig sikkerhet for passasjerene ombord på hurtigbåten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår rederiet Norled AS å gjennomføre nødvendige vurderinger og tiltak for å hindre tilsvarende fall over bord.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2013/02T

Redningsbøylen, davit og vinsj som var installert om bord på hurtigbåten var ikke tilstrekkelig effektivt til å redde passasjeren i sjøen. Dette redningsarrangementet har begrensninger som hovedsakelig knytter seg til fartøy som har (relativt) større fribord, samt at det ikke er realistisk å forutsette at personene som ligger i sjøen skal måtte forholde seg i ro. Statens havarikommisjon for transport mener Sjøfartsdirektoratets vurderinger for å akseptere fritak for MOB-båt ikke har vært basert på tilstrekkelig realistiske nødsituasjoner og erfaringer med bruk av dette utstyret.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet, i samråd med bransjen, å revidere kriteriene for fritak fra MOB-båtkravet med formål om å sikre effektiv redning av personer i sjøen og som tar hensyn til utfordringene knyttet til fribord.

Safety recommendation MARINE no. 2012/08T

The container vessel Godafoss ran aground at Kvernskjærgrunnen on 17 February 2011. The vessel was sailing with just one person on the bridge when the accident happened, despite the fact that the written shipboard procedures stated that the bridge should be manned by at least two persons. The investigation has shown that the shipping company's safety management system failed to identify this barrier breach.

The Accident Investigation Board Norway recommends that the shipping company revise its safety management system in order to ensure that its vessels are capable at all times of complying with the internal procedures for watchkeeping on the bridge and corresponding international requirements.

Safety recommendation MARINE no. 2012/09T

The container vessel Godafoss ran aground at Kvernskjærgrunnen on 17 February 2011 in compulsory pilotage waters without a pilot on board. The pilot instructions allowed for the pilot to disembark while the vessel was still in compulsory pilotage waters provided that this was deemed to be justifiable from a safety perspective. However, the criteria for assessing what was 'justifiable from a safety perspective' were not clear. The instructions therefore allowed for different interpretations and practices in relation to a pilot's duties in these waters. The investigation has also shown that the nonconformity reports that were submitted could have helped to improve procedures and common practice in the Norwegian Coastal Administration (NCA) had they been followed up in a satisfactory manner. However, the nonconformity reports were not followed up to a satisfactory extent.

The Accident Investigation Board Norway recommends that the NCA follow up the handling of nonconformities in a satisfactory manner and ensure that all parties within its organisation with joint responsibility for safety at sea in a particular area have understood and accepted the applicable instructions and procedures.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/09T

Konteinerskipet Godafoss grunnstøtte ved Kværnskjærgrunnen 17. februar 2011 i lospliktig farvann uten at los var om bord. Instruks for los åpnet for at losen kunne gå fra borde mens fartøyet fortsatt befant seg i lospliktig område såfremt dette var å anse som sikkerhetsmessig forsvarlig. Det fremgikk imidlertid ikke hva som skulle ligge til grunn for en vurdering av begrepet sikkerhetsmessig forsvarlig. Instruksen la derfor opp til ulik forståelse og praksis i forhold til losens plikter i dette farvannet. Undersøkelsen har også avdekket at avviksmeldinger som ble rapportert inn kunne ha medvirket til forbedring av prosedyrer og felles praksis i Kystverket dersom de hadde blitt fulgt opp tilfredsstillende. Avviksmeldingene ble imidlertid ikke fulgt opp i tilfredsstillende grad.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Kystverket å følge opp avvikshåndtering  tilfredsstillende, og sikre at alle parter i organisasjonen med ett felles ansvar for sjøsikkerhet i et bestemt område har forstått og godtatt gjeldende instrukser og prosedyrer.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/08T

Konteinerskipet Godafoss grunnstøtte ved Kværnskjærgrunnen 17. februar 2011. Fartøyet seilte med bare en person på broa da ulykken inntraff til tross for at de skriftlige rutinene om bord tilsa at broa skulle være bemannet med minst to personer. Undersøkelsen har avdekket at rederiets sikkerhetsstyringssystem ikke fanget opp dette barrierebruddet.

Statens havarikommisjon for transport tilrår rederiet å revidere sikkerhetsstyringssystemet for å forsikre seg om at fartøyene til enhver tid er i stand til å oppfylle interne rutiner for brovakthold og tilhørende internasjonale krav.

Safety recommendation MARINE no. 2012/04T

The Accident Investigation Board’s investigations have discovered that the Langeland’s stability calculations were imprecise and made without considering its longitudinal trim. That resulted in the vessel being built without enough reserve buoyancy and with the forward cargo bulkhead positioned too far forward, thus significantly reducing the vessel’s ability to survive in terms of withstanding considerable cargo shifting along the length of the ship.

The Accident Investiagation Board Norway advises the Maritime Directorate, to instruct ships which have not had calculations prepared with approved software, to provide a full new set of trim and stability documentation.

Safety recommendation MARINE no. 2012/05T

At the time the Langeland was built (in 1971), there were provisions on maximum forward trim / minimum bow height under theoretical full load conditions with a homogenous load, but there are no such requirements in the current cargo ship regulations. This means that vessels built/being built since these provisions were removed (in 1987) may have been or will be designed with design errors corresponding to the errors on the Langeland.

The Accident Investiagation Board Norway advises the Maritime Directorate to reintroduce the provisions for cargo ships relating to maximum forward trim / minimum bow height for load conditions with homogenous load.

Safety recommendation MARINE no. 2012/06T

The investigation into the loss of the Langeland shows that the vessel’s lightship data had changed considerably since the vessel was built (in 1971), known as the ‘age allowance’, and that no inclining or displacement tests had been conducted that might have revealed this. This meant that the vessel’s stability documentation which was used for preparing operational assessments was unreliable.

The Accident Investiagation Board Norway advises the Maritime Directorate to introduce provisions for regular inclining or displacement tests for cargo ships in line with the provisions which already exist for certain passenger ships and fishing vessels.

Safety recommendation MARINE no. 2012/07T

The loss of the Langeland shows that securing hatches is especially safety-critical. The AIBN has reason to believe that hatches are not battened down properly on many vessels, but is unable to establish how common this practice is at the shipping company in question or in the Norwegian cargo fleet generally.

The Accident Investiagation Board Norway would advise the Maritime Directorate to take steps to increase awareness of the risk factors that may be involved in not securing hatches properly.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/07T

Forliset med Langeland viser at sikring av luker har en særdeles sikkerhetskritisk funksjon. SHT har grunn til å anta at manglende skalking av luker forekommer på flere fartøy, men kan ikke fastslå det eventuelle omfanget av denne praksisen verken i det aktuelle rederiet eller generelt i den norske lasteskipsflåten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet sørger for en bevisstgjøring rundt faremomentene som kan knyttes til manglende sikring av luker.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/06T

Undersøkelsen av forliset med Langeland viser at fartøyets lettskipsdata har blitt vesentlig endret siden fartøyet ble bygget (i 1971), såkalt alderstillegg, og det har ikke blitt gjennomført krengeprøver eller deplasementsmålinger som kunne ha avdekket dette. Konsekvensen av dette er at fartøyets stabilitetsdokumentasjon, som skal benyttes til å foreta operasjonelle vurderinger, var upålitelige.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet innfører bestemmelser om regelmessige krengeprøver eller deplasementsmålinger for lasteskip, på linje med de bestemmelsene som allerede finnes for visse passasjerskip og fiskefartøy.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/05T

På det tidspunkt Langeland ble bygget (i 1971) var det bestemmelser om maksimal forlig trim / minimum baughøyde i teoretisk fullasttilstand med homogen last, men tilsvarende krav finnes ikke i dagens regelverk for lasteskip. Konsekvensen av dette er at fartøy som er bygget / vil bli bygget etter at denne bestemmelsen ble fjernet (i 1987), kan ha blitt / vil kunne bli designet med tilsvarende konstruksjonsfeil som Langeland.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet gjeninnfører bestemmelser for lasteskip om maksimal forlig trim / minimum baughøyde for lastetilstander med homogen last.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/04T

Havarikommisjonens undersøkelse har avdekket at Langelands stabilitetsberegninger var unøyaktige og foretatt uten vurdering av langskips trim. Konsekvensen av dette var at fartøyet ble bygget med for lite reserveoppdrift og med forre lasteromskott plassert for langt forut, og at fartøyets overlevelsesevne i forhold til å motstå langskips lastforskyvning dermed var betydelig redusert.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Sjøfartsdirektoratet pålegger lasteskip som ikke har stabilitetsberegninger foretatt på godkjent program å fremskaffe ny fullstendig trim – og stabilitetsdokumentasjon. 

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/03T

Fartøyet var ikke utrustet med “fri-flyt” nødpeilesender med innebygd posisjonsangivelse. Dette førte til at det tok relativt lang tid fra fartøyet forliste til omverdenen ble klar over dette. En rask og nøyaktig varsling i en nødsituasjon vil sikre at en søk og redningsoperasjon  kan igangsettes innen det mest kritiske tidsrommet for den eller de som er i nød. Slik varsling vil også bidra til å sikre at søk og redningsoperasjon kan iverksettes i riktig område.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet vurderer å innføre krav til at fiskefartøy under 10,67 m skal ha nødpeilesender som i tillegg til varsling også avgir posisjonsinformasjon. Sjøfartsdirektoratet bør vurdere om et slikt krav skal omfatte også andre fartøystyper.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/02T

Standardskjema for fartøysinstruks legger ikke opp til henvisninger til andre kritiske instrukser relatert til sikker operasjon. I dette tilfellet kunne en henvisning til instruks for bruk av rulledempingstank vært av avgjørende betydning. Med tanke på kontroller og salg av fartøy vil denne typen informasjon være lettere tilgjengelig om den blir vist til i fartøyinstruksen.

SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å gjennomgå dagens fartøysinstruks med tanke på om innholdet er optimalt i forhold til å gjenspeile sikkerhetskritisk informasjon.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2012/01T

Standardskjema for fartøysinstruks, utgitt av Sjøfartsdirektoratet, legger ikke opp til at tyngdepunkt for løs utrustning på dekk (fiskeredskaper etc.) og dekkslast (fangst) skal anføres. Instruksen gir dermed ikke brukeren informasjon om tyngdepuntsbegrensninger for tillatte laster på dekk. Videre vil en slik informasjon kunne bidra til at den som utsteder fartøyinstruksen lettere vil kunne oppdage at beregnet tyngdepunkt for last på dekk ligger for lavt i forhold til dekket.

SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å gjennomgå dagens fartøysinstruks med tanke på om innholdet er optimalt sett opp mot stabilitetskritisk informasjon.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/07T

Fabrikksjefen hadde vært i arbeid i mange timer da ulykken inntraff. Utfordringer i produksjonen og hvilke konsekvenser dette kunne få for bemanningen var ikke skriftlig vurdert. Planer for arbeidstid og registrering av gjennomført arbeid fungerte ikke som et styringsverktøy for sikkerhetsledelse.

Havarikommisjonen tilrår rederiet å utarbeide arbeidsplaner og registrere arbeidstiden for fiskerne om bord, slik at nødvendig hvile kan redusere risikoen for uønskede hendelser og ulykker.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/06T

Sjøfartsdirektoratet stilte ikke krav om at rederiet måtte dokumentere risikovurderingen av arbeidsprosessene før førstegangskontrollen. Denne risikovurderingen ble dermed ikke en del av grunnlaget for førstegangskontrollen, og sjekklistene fanget ikke opp de særskilte risikoområdene i fabrikkdelen.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet vurderer dokumentasjonsgrunnlaget for førstegangstilsyn for fabrikkskip, slik at de oppnår mer systematiske og målrettede kontroller av den totale sikkerheten om bord, inkludert kontroll av arbeidsutstyret og arbeidsprosessene.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/05T

Det var ikke gjennomført risikoanalyse som avdekket farene knyttet til området hvor en ansatt kom i klem og omkom. Rederiet hadde ikke inkludert utstyrsleverandøren i risikoanalysearbeidet, dermed ble ikke standardiserte og kjente løsninger for utforming av vern og betjening valgt.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet innfører krav til dokumentert risikoanalyse i prosjekteringsfasen, og inkluderer utstyrsleverandørens bidrag i analysen for sikrere arbeidsplasser om bord.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/04T

Det er avvik mellom norsk regelverk og internasjonale anbefalinger for inngang i lukkede rom. De internasjonale anbefalingene er under revisjon, og muligens utarbeides en ny resolusjon i IMO.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet vurderer en harmonisering av nasjonalt regelverk mot internasjonale anbefalinger/regler på feltet inngang i lukkede rom.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/03T

IMOs anbefalinger for inngang i lukkede rom har primært fokus på rommets atmosfære, og inneholder en svært detaljert sjekkliste som anbefales brukt som mal for prosedyre om bord.

Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet arbeider for at IMOs anbefalinger for inngang i lukkede rom også skal inneholde referanser eller henvisninger til andre relevante prosedyrer og anbefalinger, eksempelvis arbeid i høyden.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/02T

Undersøkelsen har avdekket at det ikke er krav til at man skal kunne kommunisere fra sykelugaren der en slik lugar er påkrevd. Å kunne se pasienten ved beskrivelse av skader/symptomer og ved mottak av råd om behandling kan være av avgjørende betydning for en vellykket behandling.

Havarikommisjonen tilrår derfor at Sjøfartsdirektoratet arbeider for etablering av internasjonalt regelverk gjennom IMO/ILO som krever mulighet til kommunikasjon med medisinsk kompetanse fra sykelugarer.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/01T

Havarikommisjonens undersøkelse har avdekket at selv erfarne og sikkerhetsorienterte fiskere kan ha mangelfull innsikt i hva som påvirker et fartøys stabilitetsegenskaper. Samtidig peker nasjonale og internasjonale utredninger på at kunnskapsnivået relatert til stabilitetslære blant fiskere generelt er for dårlig. Konsekvensene av dette kan være at det tas om bord mer last og utstyr på dekk, eller at last og utstyr plasseres for høyt over dekk, i forhold til det fartøyet har innebygd stabilitet til å tåle.

Havarikommisjonen vil tilrå Sjøfartsdirektoratet å arbeide for å heve kunnskapsnivået hos fartøyeiere/fiskere om hvordan last og utstyr påvirker et fartøys stabilitetsegenskaper, og hvordan fartøyeiere/fiskere kan forsikre seg om at et fartøys stabilitet er tilfredsstillende i alle lastetilstander.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/33T

Styringssystemet omfattet ikke behovet for, og en beskrivelse av, nødvendig kommunikasjon og samspill mellom skipsfører og styrmann relatert til sikker navigering av fartøyet. Dette førte til at kommunikasjonen og samspillet mellom den som førte fartøyet og den som kontrollerte seilasen var mangelfull. Det begrenset kontrollørens mulighet til å bistå i navigeringen og kontrollere seilasen.

Havarikommisjonen tilrår rederiet å vurdere behovet for utarbeidelse av en beskrivelse som omfatter nødvendig kommunikasjon og samspill mellom skipsfører og styrmann relatert til sikker navigering av fartøyet. Beskrivelsen må legge til rette for at nødvendig kommunikasjon og samspill reflekteres i trening og gjennomføring av seilasen. Arbeidet bør gjennomføres i samarbeid med besetningene og beskrivelsen implementeres i styringssystemet.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/32T

Rederiets styringssystem sikret ikke tilstrekkelig planlegging med nøyaktig og detaljert beskrivelse av hvordan seilasen skulle gjennomføres og heller ikke tilsvarende beskrivelse av hvordan kontroll skulle gjennomføres. Dette medførte at en feilhandling fra den som navigerte fartøyet ikke ble fanget opp av den som skulle kontrollere seilasen. Feilhandlingen fikk dermed utvikle seg til en uønsket hendelse.

Havarikommisjonen tilrår rederiet, i samarbeid med besetningene om bord, å utarbeide detaljerte beskrivelser av både hvordan seilasen skal gjennomføres og hvordan den skal kontrolleres. Rederiet bør vurdere å gjennomføre tilsvarende beskrivelser for de andre rutene de trafikkerer.

Safety recommendation MARINE no. 2010/28T

The Star Ismene is designed so that access to the spaces between the cargo hatches is gained via the landing in the shafts for accessing the cargo holds. In general, cargo holds are to be regarded as enclosed spaces which are dangerous to enter, and, in practice, this reduces the accessibility of the spaces between the hatches in emergency situations and in connection with routine tasks.

The AIBN recommends that the shipping company change the design to remove the need to enter the landings in the shafts for accessing the cargo holds in order to gain access to the spaces between the hatch coamings on the Star Ismene and any other ships having the same design that are owned by the shipping company.

Safety recommendation MARINE no. 2010/29T

Like other ships owned by the same shipping company, the Star Ismene is designed with a system for ventilation and dehumidification of the cargo holds, whereby passageways and other spaces used by the crew double as ventilation ducts for the cargo holds. The air quality in these spaces will vary from satisfactory to potentially hazardous to health, depending on whether hatches and doors are open or closed, on whether the ventilation system is in operation or not and on the properties of the cargo. Since the complexity of the design is not addressed in the safety management system, the ship's crew have not understood which parts of the ship are to be regarded as enclosed spaces at any time.

The AIBN recommends that the shipping company review its safety management system so that it can be adapted to each specific ship. This could include risk analyses on the basis of the design. Based on the risk analyses, it should be considered whether the design needs to be changed or whether operative procedures and other measures can be introduced to ensure the safety of the crew.

Safety recommendation MARINE no. 2010/30T

The choice of design reflects the need for ventilation and dehumidification of the cargo, but it has not been sufficiently emphasised that it must be possible to operate the system in a manner that ensures the safety of the crew. Pursuant to the Ship Safety Act, ships shall be designed, built and fitted out so as to adequately safeguard human life and health, but neither the Shipbuilding Regulations nor any other regulations pursuant to the Act require the shipping company to undertake any risk analyses in the design phase. As a consequence, effective safety barriers may not be incorporated and, hence, personal safety may become too dependent on organisational matters relating to the operation of the ship.

The AIBN recommends that the Maritime Directorate consider the introduction of a requirement for risk analyses to be carried out in the design phase so that solutions involving major operational challenges can be avoided. 

Safety recommendation MARINE no. 2010/31T

The supervisory authority carried out audits of the shipping company and ship’s safety management system without discovering that the management system did not address the operational challenges that follow from the special design of the ship’s system for ventilation and dehumidification of the cargo holds. Based on these audits, the shipping company and ship were issued with certificates that verified that the safety management system had been found to be in accordance with the requirements of the ISM Code, even though the system was not sufficiently ship-specific.

The AIBN recommends that Det Norske Veritas consider the process whereby it issues and verifies ISM certificates with a view to identifying and implementing measures that will put DNV, as the supervisory authority, in a better position to identify non-conformities with the requirement that safety management systems shall be adapted to each individual shipping company and ship.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/31T

Tilsynsmyndigheten gjennomførte revisjoner av rederiets og skipets sikkerhetsstyringssystem uten å avdekke at styringssystemet ikke håndterte de operasjonelle utfordringene som følger av skipets spesielle anlegg for ventilasjon og tørking av lasterommene. På bakgrunn av revisjonene fikk rederiet og skipet utstedt sertifikater som verifikasjon på at sikkerhetsstyringssystemet var funnet i overensstemmelse med kravene i ISM-koden selv om systemet ikke var tilstrekkelig skipsspesifikt.

SHT tilrår Det Norske Veritas å vurdere prosessen som ligger til grunn for utstedelse og verifikasjon av ISM-sertifkater med sikte på å identifisere og iverksette tiltak som gir DNV som tilsynsmyndighet bedre muligheter til å avdekke avvik fra forutsetningen om at sikkerhetsstyringssystemene skal være tilpasset de enkelte rederiene og skipene.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/30T

Valget av design bærer preg av å løse behovet for ventilasjon og tørking av last, men uten at det er blitt tilstrekkelig vektlagt at systemet skal opereres på en måte som ivaretar besetningens sikkerhet. I henhold til skipssikkerhetsloven skal skip prosjekteres, bygges og utrustes på en slik måte at det gir betryggende sikkerhet for liv og helse, men verken byggeforskriften eller andre forskrifter gitt i medhold av loven stiller krav om at rederiet skal gjennomføre risikoanalyser under prosjekteringsfasen. Konsekvensen av dette kan være at effektive sikkerhetsbarrierer ikke bygges inn og at personsikkerhet dermed i for stor grad blir avhengig av organisatoriske forhold knyttet til operasjon av skipet.

SHT tilrår Sjøfartsdirektoratet å vurdere å innføre krav om at det skal gjøres risikoanalyser i designfasen slik at løsninger som medfører store operasjonelle utfordringer kan unngås. 

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/29T

Star Ismene er, i likhet med andre av rederiets skip, designet med et anlegg for ventilasjon og tørking av lasterommene, der gangpassasjer og andre rom som benyttes av besetningen også benyttes som luftekanaler for lasterommene. Luftkvaliteten i disse rommene vil variere fra å kunne være god til å kunne være helsefarlig avhengig av om luker og dører er åpne eller lukket, om ventilasjons- og tørkeanlegget er i drift eller ikke og lastens egenskaper. Ettersom denne kompleksiteten ikke er adressert i sikkerhetsstyringssystemet har skipets besetning ikke vært bevisst på hvilke deler av skipet som til enhver tid er å betrakte som lukket rom.

SHT tilrår rederiet å gjennomgå sikkerhetsstyringssystemet slik at det tilpasses det skipsspesifikke. Dette kan inkludere risikoanalyser basert på designet. På grunnlag av analysene bør det vurderes om det er behov for designendringer eller om det kan innføres operative prosedyrer og andre tiltak som ivaretar besetningens sikkerhet.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/28T

Star Ismene er designet slik at adkomsten til rommene mellom lastelukene går via reposene i nedgangene til lasterommene. Generelt er lasterom å betrakte som lukkede rom som det kan være farlig å entre, og dette innebærer i praksis at tilgjengeligheten til disse rommene er redusert ved nødssituasjoner, og i forhold til rutinemessige oppgaver.

SHT tilrår rederiet å foreta designendringer slik at det ikke er nødvendig å entre nedgangene til lasterommene for å komme til rommene mellom lastelukene på Star Ismene og eventuelt andre av rederiets skip med samme arrangement.

Safety recommendation MARINE no. 2010/26T

Sundstraum sailed through Øresund without a pilot on board, and thereby opting out of the safety barrier represented by the pilot. In its safety management system, the operator has left the decision regarding the use of an optional pilot to the ship's Master. The Board recommends that the operator should consider using a pilot in Øresund and similar waterways in line with the IMO’s recommendations.

Safety recommendation MARINE no. 2010/27T

The bridge crew's lack of training contributed to that they did not react early enough to the situation that had arisen and hence the time available for manoeuvre to regain control was not utilised.  The operator’s safety management system does not make provision for the crew to practically drill scenarios where control of the ship’s steering is lost. The Board recommends that the operator should make provision for all ship’s crews to practically drill handling of scenarios where control of the ship's steering is lost.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/27T

Manglende trening førte til at besetningen ikke tidlig nok reagerte på den oppståtte situasjonen og derigjennom ble det tilgjengelige handlingsrommet til å gjenvinne kontroll ikke benyttet.  Operatørens styringssystem legger ikke opp til at fartøysbesetningene driver praktisk trening på scenarier hvor kontroll over styring av skipet tapes.

Havarikommisjonen tilrår operatøren å legge til rette for at samtlige skipsbesetninger trener praktisk på håndteringen av scenarier der manglende kontroll over skipenes styring oppstår.

Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2010/26T

Sundstraum seilte gjennom Øresund uten los om bord og derigjennom valgte bort den sikkerhetsbarrieren losen representerer.  Operatøren har i sitt styringssystem overlatt beslutningen om bruk av frivillig losing til skipsføreren.

Havarikommisjonen tilrår operatøren å vurdere bruk av los i Øresund og lignende farvann i tråd med IMO`s anbefalinger.