sht

Sikkerhetstilråding SL nr. 2013/02T
Et stort antall OCAS-installasjoner er for tiden er ute av drift.

Statens havarikommisjon for transport tilrår derfor at Luftfartstilsynet straks må finne kompenserende tiltak for å sikre at luftfartshindringer med OCAS-installasjoner får en tilfredsstillende merking/varsling.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2013/03T
Statens havarikommisjon for transport mener at vanskelig tilgjengelig og delvis misvisende informasjon om OCAS-installasjonene er med på å redusere varslingseffekten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at informasjonen om systemets virkemåte, aktive frekvenser og de enkelte installasjonenes plassering må forbedres vesentlig for at viktige målgrupper skal kunne nås.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2013/04T
Statens havarikommisjon for transport mener at framtidige systemer for varsling av luftfartshindre bør basere seg på lett tilgjengelig utstyr/metode som for eksempel bruk av GPS og elektroniske kart. Databasen over hindre finnes allerede hos NRL.

Statens havarikommisjon for transport tilrår derfor at Luftfartstilsynet i samarbeid med en kartleverandør finner en løsning slik at denne informasjonen kan gjøres praktisk tilgjengelig for aktuelle brukergrupper.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2013/01T 

I denne luftfartsulykken på Gardermoen kolliderte et rutefly fra SAS med et rutefly fra Norwegian på bakken, under henholdsvis pushback og taksing. Kollisjonsfaren ble initiert ved at flygebesetningen i SAS-flyet iverksatte pushback uten at klarering var innhentet fra kontrolltårnet. SAS-flygerne var i ferd med å gjennomføre et opplæringsprogram, LIFUS (Line flying under supervision). Det innebar at de vante rollene i cockpit var byttet om slik at kapteinskandidaten satt i venstre sete og ivaretok kapteinsrollen, mens fartøysjefen satt i høyre sete og ivaretok styrmannsrollen, i tillegg til instruktørrollen og ansvaret som formell fartøysjef. Havarikommisjonen mener at rollebytte og merbelastning for flygerne i forbindelse med gjennomføring av LIFUS-programmet påvirket flygernes yteevne negativt.

Statens havarikommisjon tilrår SAS å gjennomføre en risikovurdering, som ledd i selskapets Fatigue Risk Management, av instruksjon generelt og LIFUS-programmet spesielt, med fokus på merbelastning for flygerne.

Safety recommendation SL no. 2012/10T

A flight recorder is a valuable tool for establishing what happened in an air accident. The recordings can also be utilised for training and flight safety work in general under the right conditions. The technological development has advanced far enough to make the Accident Investigation Board believe that it is time for the aviation authorities to require suitable recorders for lighter aircraft as well, including light helicopters.

The Accident Investigation Board Norway (AIBN) recommends that EASA considers introducing requirements for flight recorders on more aircraft than those covered by the current regulations.

Safety recommendation SL no. 2012/09T

If servo transparency is encountered in a right turn, the associated uncommanded right roll and possible pitch-up have the potential to cause a significant deviation from the intended flight path which, if encountered in close proximity to terrain or obstacles, could be hazardous.

The Accident Investigation Board Norway (AIBN) recommends that EASA requires the type certificate holder Eurocopter to issue a warning of the particular hazard when encountering servo transparency in a right turn, preferably as a permanent note in the Flight Manual of the helicopter models in question.

Safety recommendation SL no. 2012/08T

Excessive manoeuvring at low height reduces safety margins. Airlift has, following the accident, set a limit for 30 degrees roll and 15 degrees pitch at heights below 500 ft when transporting passengers. As such manoeuvring limitations are not necessarily suited for regulations, one possible measure may be to establish an industry standard.

The Accident Investigation Board Norway (AIBN) recommends that the Civil Aviation Authority, through its role as chair of the Committee for Helicopter Safety – Inland Operations, ensures that an industry standard for manoeuvring limitations is established for passenger transport.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/10T

Flygeregistrator er et nyttig verktøy for å kunne fastslå hva som skjedde i en luftfartsulykke. Registreringer kan også benyttes til trening og annet forebyggende flysikkerhets­arbeid når forholdene legges til rette for dette. Den teknologiske utviklingen har kommet så langt at havarikommisjonen mener det er på tide at luftfarts­myndighetene krever egnede opptakere også for mindre luftfartøy, herunder lette helikoptre.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at EASA vurderer å innføre krav om flygeregistrator på flere luftfartøy enn de som omfattes av dagens regler.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/09T

Hvis Servo transparency oppstår i høyre sving, vil den ukontrollerte krengningsøkningen og mulige hevingen av nesepartiet som oppstår kunne forårsake betydelig avvik fra planlagt flygebane. Hvis dette skjer i liten avstand fra terreng eller hindringer, kan det innebære stor risiko.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at EASA pålegger typesertifikat­innehaveren Eurocopter å utstede en advarsel om den særskilte faren forbundet med Servo transparency i høyre sving, fortrinnsvis i form av en permanent advarsel i flygemanualen for de berørte helikoptertypene.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/08T

Overdreven manøvrering i lav høyde reduserer sikkerhetsmarginene. Airlift har etter ulykken satt en grense på 30 grader krengning og 15 grader pitch under 500 ft når de transporterer passasjerer. Siden det ikke er naturlig å forskriftsfeste slike manøvreringsbegrensninger, kan et mulig tiltak være å etablere en bransjestandard.

Statens havarikommisjon for transport (SHT) tilrår at Luftfartstilsynet gjennom sitt lederverv i Flysikkerhetsforum for innlands­helikopter (FSF) sikrer at det etableres en bransjestandard for manøvrerings­begrensninger ved passasjer­transport.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/07T

Flygelederne på Flesland er sertifisert for både tårn- og innflygingskontroll. Det ble imidlertid kun gjennomført årlig simulatortrening for radarflygeledertjeneste, og ikke tårnflygeledertjenesten. Avinor har etablert et tårnsimulatorprosjekt for å se på hvilken løsning de skal velge for fremtidig bruk av tårnsimulator.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Avinor i denne sammenheng vurderer hvorvidt flygeledere som utøver både tårn- og innflygingskontrolltjeneste bør gjennomgå simulatortrening for begge tjenester.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/06T

I den aktuelle hendelsen på Flesland, kom to rutefly for nær hverandre under en avbrutt innflyging. Flesland LTT hadde på hendelsestidspunktet ikke dokumenterte lokale retningslinjer for trafikkavvikling ved avbrutt innflyging, noe som ble ivaretatt i etterkant av hendelsen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår at Avinor vurderer hvorvidt andre lufttrafikktjenesteenheter, som har ansvar for kontrolltårn og/eller innflygingskontroll, har tilfredsstillende lokale retningslinjer for å håndtere trafikkavvikling ved avbrutt innflyging.

Sikkerhetstilråding SL nr. 2012/05T

De fleste norske kontrollerte lufthavner benytter tilnærmet lik prosedyre for overføring av samband fra tårn til innflygingskontroll etter avgang. Prosedyren tilsier at avgående luftfartøy skal skifte fra tårnfrekvens til radarfrekvens etter avgang. Det varierer imidlertid hvor lang tid etter avgang dette skjer. I en konfliktsituasjon knyttet til avbrutt innflyging, samtidig med en avgang, er det derfor ikke opplagt at flygingene i konflikt opererer på samme radiofrekvens og mottar sikkerhetskritisk informasjon.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Avinor å gjennomføre en sikkerhetsanalyse knyttet til risiko ved at ankommende og avgående luftfartøy i en konfliktsituasjon kan operere på forskjellige frekvenser, og å tilpasse prosedyren til utfallet av denne analysen.