sht

Rapport om alvorlig jernbanehendelse ved Oslo T-bane - tilbakegliding ved Sinsen stasjon 10. september 2009

Last ned rapport

Beskrivelse

Torsdag 10. september 2009 klokka 0605 begynte tog 502 å gli ukontrollert bakover rett før plattformkanten på Sinsen T-banestasjon. Toget gled rundt 200 meter før det stoppet. Havarikommisjonen hadde i forkant av hendelsen på Sinsen 10. september fått varsel om flere hendelser med glidning med T-banevognene MX3000 på glatte skinner.

Bakoverglidningen er en enkelt hendelse som kun har oppstått en gang med MX3000, hvor det sannsynligvis har vært forurensning på sporet som har gjort det glatt. Undersøkelsen av toget viste at den delen av nødbremsesystemet som låser første boggi på toget ikke tok høyde for bakoverglidning.

På bakgrunn av dette har Oslo T-banedrift AS (OTD), Oslo Vognselskap AS og togleverandøren Siemens gjort endringer i programvaren som styrer låsingen av første boggi. Endringen medfører at ved tilbakeglidning skal boggien låses i glideretningen, for å kunne oppnå best effekt av låste hjul.

Glidning, også kalt forlenget bremsevei, er rapportert når det har vært en overraskende endring i skinneforholdene til glatte skinner, som ising og løvfall. Den 15.10.2008 ble det rapportert til havarikommisjonen at tog 303 ikke klarte å bremse ned med vanlig driftsbrems fra Sognsvann til Tåsen, men at det stoppet på mindre enn 200 meter etter at nødbremsen ble aktivert. I løpet av undersøkelsen oversendte OTD 5 andre tilfeller av alvorlig glidning som ikke var varslet til havarikommisjonen.

Hendelsene med glidning er en sammensatt problemstilling som omhandler ufullstendig testing av MX3000 på glatte skinner, bremser og glidevern som ikke var optimal justert, mangler ved føreropplæring rundt bremser samt vedlikehold av MX3000 og skinnene.

Havarikommisjonen fremmer 4 sikkerhetstilrådinger med sikte på å:
. forbedre kontroll av flensesmøring
. vurdere om spyling av skinnene skal utføres utover uke 38-45
. styrke opplæringen av t-baneførere relatert til kjørestil og bremser
. forbedre de interne rutinene i OTD rundt informasjon